基于肝主疏泄理论的中风后抑郁中医康复治疗研究进展

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脑卒中后抑郁症(PSD)是指在脑卒中发病后出现的继发性抑郁性情感障碍，目前国内外发病率均较高[1-2]。Ayerbe等[3]通过研究发现目前该病在某些地区发生率高达57%～73%。PSD可导致多方面危害，若控制不及时，PSD可延缓病人神经功能及认知功能的恢复，使病人生存质量下降，严重抑郁情况甚至可成为脑卒中病人的独立危险因素。因此，对PSD治疗应引起广泛重视。通过文献研究发现，中医康复治疗方法在PSD的治疗中应用广泛，尤其是从肝主疏泄的理论进行的针灸、中药的治疗疗效显著。

1 肝主疏泄理论在PSD中的体现

祖国医学无与PSD完全对应的病名，按照其所表现出来的症状，多将脑卒中归于“中风”范畴，将抑郁归为“郁证”范畴，目前多数学者普遍认为PSD应属中医学“中风”与“郁证”之合病。肝主疏泄，是指肝具有疏通、调畅全身气机，使之通而不滞、散而不郁的作用。肝主疏泄功能主要表现在调畅气机、调节情志、促进脾胃消化、促进血液运行和水液输布、调节生殖功能等五个方面，在调畅气机和调节情志方面作用尤为重要。肝主疏泄功能正常，则人体气机调畅、升降出入有序，这是机体处于“阴平阳秘”生理状态的前提条件，气机失调、升降逆乱则可导致机体出现各种病理变化。由于各种致病因素伤及肝，导致肝失疏泄，气机逆乱，则可出现肝气郁结，心情抑郁难解。中风病人，痰瘀热火互结，可使人体气机不畅，肝之疏泄功能受到影响导致PSD的发生。病人出现肝气郁结后，常表现为抑郁悲伤，情绪不宁，不愿活动，兴趣减退，注意力不集中，面容忧愁不展，胸闷气短及胸胁胀痛等症状。此外，中风后多数病人存在肢体活动或语言障碍，生活自理能力下降，进而出现担忧情绪，之后影响肝之生理功能而致其失于疏泄，形成肝郁气滞。气为血之帅，气行则血行，气郁日久，血运不畅，瘀血内生，阻于经络，清窍失养，可进一步影响脑中风病情的恢复，甚至导致中风病的再次发作。张焕鑫等[4]从各方面进行论证，说明肝失疏泄条达是PSD各种病理变化的重要环节。因此，认为PSD是在中风病基础上，由于风、痰、瘀、火、热等邪气侵犯，导致肝之疏泄功能受到影响，郁结而致使气血郁滞不畅，肝气失于条达，神明失清出现情绪低落及抑郁情绪，故中风合并抑郁既有中风的特点，也有郁病情志不舒，气机不畅特点，与气血失调，痰瘀互结，上扰清窍，心神紊乱有关。

2 针灸肝主疏泄法治疗PSD

2.1 疏肝解郁法 张卫教授认为中风为血溢脉外或血脉瘀阻所致，“血为气之母”，瘀血积聚，阻碍气机导致气郁。肝主疏泄，调畅全身气机，为气机调节之枢纽。他认为本病病位在脑，与肝密切相关，PSD为血瘀、气郁两方面相互作用的结果[5]。“气为血之帅”，气机郁滞，无法推动血液运行或推动无力可加重血瘀，瘀血不去，新血不生，日久则血虚，血虚瘀阻，复阻气机可加重气郁。日久愈郁愈虚，愈虚愈郁，不利于病人病情的恢复。七情所致的疾病多在于肝，治疗核心在于恢复肝之疏泄功能。抑郁症状的改善可促进缺损神经的修复，神经功能的有效恢复有利于调节病人心境和抑郁的改善。陈婷婷[5]据此理论，将PSD重点放在调节情志上，采用疏肝解郁为主，辅以活血化瘀治疗，以达标本兼治目的，共治疗67例病人，两组均给予脑卒中的基础治疗，包括：控制血压、调节血脂、控制血糖、降低颅内压、改善代谢，抗凝、稳定斑块和一般康复训练。试验组在对照组基础上给予疏肝解郁针刺治疗：针刺四神聪捻转至出现麻胀感，针刺三阴交和内关得气后采用提插捻转补法，针刺太冲得气后采用提插捻转泄法，每周6次，留针30 min，疗程为2个月。疗程结束后发现两组病人抑郁状况、神经功能缺损程度、日常生活能力均得到改善，但试验组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、神经功能缺失评分量表(MSSS)评分低于对照组，日常生活能力(ADL)差异无统计学意义，总有效率试验组优于对照组。说明疏肝解郁针刺疗法达到疏通气机，调和气血，通达神明，平衡阴阳，利湿化浊的治疗目的，改善中风病人精神状态，树立并增强战胜疾病信心，促进神经功能的修复，有利于提高生活质量。李翠萍[6]采用疏肝理气针刺方法对60例PSD病人的治疗作用进行研究，针刺组与对照组均给予针对中风传统针灸治疗、心理疏导、饮食治疗及康复锻炼，对照组给予百忧解治疗，针刺组针刺双侧合谷、太冲、风池、外关、神门、期门及膻中，得气后给予平补平泻针法，留针30 min，共治疗4周，2个疗程。治疗2周和4周后，两组抑郁状况均得到改善，中医证候量表评分下降，2周时中医证候评分改善针刺组优于西药组，HAMD评分下降情况针刺组优于西药组；治疗4周后，HAMD评分和中医证候评分两组间差异无统计学意义，说明针刺治疗抗抑郁和改善中医证候较西药起效快，在卒中后抑郁的治疗中疏肝理气针刺法与西药疗效相当。

2.2 调肝固本法 聂容荣[7]认为PSD的中医病机主要为正气亏虚、脏腑失调、情志失和。体质虚弱是PSD发病的内在因素，情志失和则是其诱发因素；肝气不调，气机郁滞，肝失疏泄，疏泄太过，导致情绪异常出现郁证，病情日久，郁怒伤肝，产生悲观情绪，影响气血功能产生抑郁。研究进行临床随机对照实验，对照组给予基础治疗和盐酸帕罗西汀治疗，治疗组给予针刺：双侧太冲、双侧合谷、印堂、百会、中脘、下脘、关元、气海。针药组同时给予药物和针刺治疗，每周5次，疗程为4周。治疗结束后发现PSD治疗中：针药组优于针灸组，针病组与针灸组均优于单纯西药组，表明调肝固本针灸方法治疗PSD疗效肯定，效果与药物治疗疗效相当，在提高日常生活能力的Barthel指数方面优于单纯西药组，且治疗过程出现的副反应量表(TESS)结果显示其副作用少且优于单纯西药组。调肝固本针灸方法具有取穴固定、操作规范，安全性高等优点，病人中医证候改善、日常生活能力及生存质量提高均优于单纯西药组。通过对近10年来针灸治疗PSD发表的文献进行系统评价，在纳入23项随机对照验中，共涉及2 435例病人，Meta分析结果显示：针灸治疗PSD的疗效与西药比较疗效优势不明显，可能等效，但不良反应少。

2.3 通督治郁法 督脉为阳脉之海，《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。督脉之病候，多表现为腰脊强直疼痛和神志疾病。督脉起于少腹，向上循头部入于脑，并与脊里，在风府穴与阳维脉交会，根据针灸近治原则，督脉经穴可治疗脑部疾病，具有醒脑开窍、镇静安神的功效。从循行上看，督脉上出两目后至巅顶，与足厥阴肝经相会，与肝经有直接联系，故针刺督脉穴位可疏肝解郁、理气调神。督脉属脑，络肾，肾生髓，脑为髓海，督脉与脑、肾、脊髓关系密切。近年来多项研究对“通督治郁”针刺在PSD治疗中的疗效进行分析。章显宝等[8-9]通过通督治郁闷针法加辨证配穴治疗4类PSD病人(气郁化火型、肝肾亏虚型、心脾两虚型、痰瘀互结型)，所有病人均给予常规基础治疗，之后给予针刺督脉经穴，取百会、人中、风府、风池、内关、神门、合谷、太冲，并根据不同情况加以配穴治疗，根据不同穴位选择合适针刺方式并在得气后施以提插捻转的补或泄法，每日1次，每次留针约30 min，行针2次，每周针刺治疗6 d，2周为1疗程，共2个疗程。结果显示4组HAMD评分均降低，但气郁化火组和肝肾亏虚组较另外两组降低更显著，4组改良爱丁堡斯堪的那维亚量表(MESSS)评分较治疗前均降低，气郁化火组较其他3组降低更显著；4组ADL评分均较治疗前均升高，气郁化火组和肝肾亏虚组较另外两组提高更明显；4组临床疗效比较，气郁化火组和肝肾亏虚组较心脾两虚组和痰瘀互结组疗效更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。结果说明通督治郁针法治疗PSD病人安全有效，且对气郁化火型和肝肾亏虚型病人疗效优于心脾两虚型和痰瘀互结型。王冠超等[10]研究通督治郁针法对PSD病人的临床疗效及血清5-羟色胺(5-HT)、脑源性神经营养因子(BDNF)及去甲肾上腺素(NE)水平的影响，常规针刺组针刺脑中风常规穴位，通督治郁组针刺人中、神庭、百会、印堂、风府、神门、内关、合谷、太冲穴，根据不同穴位选择合适针刺深度及方式，并在得气后施以提插捻转的补法或泄法，西药组口服氟西汀胶囊，针灸治疗每次留针30 min，行针2次，8周为1个疗程。疗程结束后观察HAMD量表较治疗前均改善，治疗后通督治郁组评分低于常规针刺组和西药组；抑郁状况改善，即总有效率通督治郁组为95%，常规针刺组为65%，西药组为70%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明通督治郁针刺能较好地改善PSD病人抑郁状况，疗效优于常规针刺组和西药组。朱婷婷[11]研究发现通督治郁针法在改善抑郁状况同时，改善其神经功能缺损状况，其机制与增加PSD病人血清γ-氨基丁酸(GABA)水平有关，且随着疗程延长，其效果优于西药氟西汀，在临床应用过程中出现的不良反应较少，安全可靠。

3 中药肝主疏泄疗法治疗PSD

以肝主疏泄理论为基础的中药治疗在PSD应用中多见，主要包括经典古方加减和自拟方剂。这些方剂大多遵循标本兼顾，疏肝兼以柔肝，祛实兼以补虚，调和脏腑气血功能等原则。多名研究者采用相关方剂治疗PSD病人，取得满意效果。

3.1 理气开郁、疏风化痰法 PSD兼有郁证和中风共同的病理因素，高向丽[12]认为肝郁气滞为PSD之抑郁的重要方面，由于中风仍在，病人有肝肾亏虚、风痰阻窍之证。因此采用理气开郁、祛风化痰通络方法治疗20例PSD病人，给予自拟中风解郁汤(醋柴胡、制香附、炒白芍、广郁金、合欢花、绿梅花、石菖蒲、天麻、僵蚕、全蝎等)，服用20 d，并与给予百忧解治疗的19例病人比较，治疗结束后治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率84.21%，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组HAMD量表评分和日常生活能力量表评分较治疗前下降，说明自拟中风解郁汤与西药百忧解疗效相当，能有效改善病人的生活质量。中风病人日常生活能力低下是导致PSD的一个重要因素，病人生活能力恢复，有利于减轻抑郁症状和改善抑郁情绪。因此PSD病人应尽可能促进其肢体功能恢复，促进神经功能康复，提高日常生活能力，使其尽早进入躯体、心理康复的良性循环中。沈红梁[13]研究理气开郁、祛风化痰通络法治疗中风后抑郁的疗效，其对自拟中风解郁汤进行加减后治疗中风后抑郁症，收到良好的治疗效果，证实理气开郁、祛风化痰通络方法有效。

3.2 调肝扶脾法 肝主疏泄，能促进脾胃对食物的消化、吸收和精微物质的传输，而脾气足则运化功能正常，水谷精微得以化，气血生化有源，使肝体得以濡养，肝气条达，而使疏泄功能正常发挥。因此据此理论PSD病人应当肝脾同治。中风发生后，痰瘀内阻，气血难复，伴随情志内伤，气机郁滞又可加重痰瘀形成，除调理肝脾外，还应将化痰与通络相结合。晋秀林[14]以调肝扶脾化痰通络法为基础，采用针药结合方法治疗PSD病人，治疗组给予方剂结合针灸治疗，中药选用柴胡、甘松、赤芍、白芍、当归、白术、党参、茯神、远志、郁金、胆南星、石菖蒲、川芎、地龙、甘草。针灸治疗主穴选用四神穴、内关、丰隆、公孙、神门、太冲、合谷、三阴交、足三里、阳陵泉，共治疗8周。研究结果显示，试验组治疗前后中医症状积分差异有统计学意义，HAMD评分较治疗前降低明显，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)分值降低，ADL评分较治疗前提高，卒中预后量表(Rankin量表)分值降低，匹兹堡睡眠量表(PSQI)分值降低。对照组治疗前后各项治疗改善情况不及治疗组显著，说明调肝扶脾、通络化痰中药和针灸治疗改善病人的抑郁状况、睡眠情况、神经功能缺损状况，病人生活质量和预后均得到改善，且无明显严重副作用，应用安全有效，说明针药治疗较西药具有更明显作用。姜鑫[15]采用加味逍遥散治疗30例PSD病人，并与30例给予疏肝解郁胶囊病人比较，结果发现两组病人抑郁状况均有好转，且加味逍遥散疗效优于疏肝解郁胶囊。中药加味逍遥散可缓解病人的抑郁状况，情绪不宁、易哭易怒、情绪多变、忧思过度、失眠多梦、食欲下降、乏力等状况，疗效确切。

3.3 疏肝益肾法 肝主疏泄，若肝疏泄功能正常，可使肾开阖有度，精气上行，脑髓有所养，则元神健旺。若情志不遂，肝气郁结，疏泄失职，则导致肾藏精而不化，精气不能上行以濡养脑髓，髓减脑消空虚，则出现精神抑郁、反应迟钝等精神情志异常表现，长久出现抑郁之症。治疗中，应疏肝益肾以标本兼治。吴泉[16]对其自拟益肾疏肝汤治疗PSD进行研究，在中风内科常规治疗及康复锻炼基础上，治疗组36例采用自拟疏肝汤治疗，组方：柴胡、白芍、郁金、炒栀子、益母草、五味子、熟地、枸杞子、巴戟天，并根据肾阴肾阳盛衰情况给予适当加减，共治疗2个疗程，每个疗程30 d，与36例西药盐酸氟西汀组比较发现，治疗4周和8周后，HAMD评分较治疗前均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明自拟益肾疏肝汤具有抗卒中后抑郁的效果，疗效可与盐酸氟西汀相当。张茜[17]采用益肾疏肝颗粒(主要由刺五加、五味子、郁金、栀子、白芍、夜交藤、柴胡组成，并随症加减治疗)治疗PSD病人，对照组给予路优泰片治疗，均治疗8周，疗程结束后，发现治疗组和对照组病人HAMD评分、抑郁症中医证候积分、NIHSS评分均降低，ADL评分均升高，同对照组比较，治疗组改善更显著；治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为73.33%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明益肾疏肝颗粒可改善病人抑郁症状，且提高病人的生活质量。多篇文献报道[18-20]根据益肾疏肝原则施以中药治疗PSD病人，均发现类似结果，表明益肾疏肝治疗原则符合本病的病机特点：脏腑虚衰，肾虚精亏，肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，痰浊瘀血阻络，清窍蒙蔽，髓海失养。

4 讨 论

高敏等[21]认为中医虽有“心主神明”之说，但对于情志调节异常因素引起的各种情绪变化时，肝起主要作用。肝主疏泄，调节气机，调畅情志，“肝者，将军之官，谋虑出焉”。情志疾病亦多与肝有关，朱丹溪认为气血佛郁是致病的根源，而气郁为诸郁的根本，机体对情志活动的调节多与肝有关，张景岳亦指出：“恚怒忧思，气逆肝胆二经”。肝失疏泄，包括两种情况：疏泄太过和疏泄不及。肝的疏泄功能减退，引起肝气郁滞，心情抑郁，稍受刺激，则抑郁难解，临床上常见和典型的证候为肝气郁结证；肝疏泄太过，阳气升腾而上，则心情易于急躁，稍有刺激，则易于发怒，临床常见和典型的证候为肝火上炎证、肝阳上亢证。卒中后抑郁所表现的证候与肝失疏泄引起的各种证候相似，在实际临床中，情志失调性疾病，中医亦多从肝入手治疗。PSD是卒中后由于各种病理因素作用产生的抑郁，病程较长，肝气郁结为郁病发生的主要病因，肝调畅五脏气机而控制情志活动，肝的疏泄功能直接影响精神、情绪、心理行为等变化，因此，对卒中后抑郁治疗应以“解郁”为主。通过上述研究发现中医肝主疏泄理论在卒中后抑郁疾病中应用广泛，疗效明确。中医中药在PSD治疗中能发挥其整体观念和辨证论治特点，具有一定优势。在今后临床中对脑卒中后出现抑郁症状的大多数病人，可根据病情需要，以疏肝理气、益肾调肝、通督治郁、调肝扶脾、活血祛风通络为治疗大法，适当采用药物、针灸或二者相结合的综合治疗策略，起到更好的临床疗效。中医中药治疗具有毒副作用小，经济负担轻的优点，被多数病人所接受，这使得中医中药在PSD预防和治疗中有广阔前景。

由于中医针灸及中药的特殊性，相关研究仍存在很多不足之处。对PSD的相关研究，常由于时间和经费的问题，研究者观察样本例数较少，文献中疗效判定标准、诊断标准及辨证分型不统一，在随机及对照治疗处理不规范，部分硕士、博士毕业论文对纳入及排除标准介绍较为详细，期刊论文介绍过于简略，不能为后续研究提供指导，部分文章虽进行随机对照试验，但未见到大样本、多中心、双盲的高质量研究。今后应进行更多大样本、多中心、双盲的随机对照试验，为以肝主疏泄理论为依据的针灸和中药治疗PSD提供确切的证据。应用针灸和中药治疗PSD文献中，多进行临床结果的分析，但未分析其具体机制，在此方面进行基础研究较少，今后应注重对针灸及中药的作用靶点及药代动力学的研究，为新药研发提供科学依据。

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