踝关节外侧韧带损伤与修复MRI观察研究

张 剑，王新辉，张志红，李建文

踝关节外侧韧带损伤在生活及运动中很常见，大多数患者拍片未发现骨折而延误韧带损伤的治疗，导致创伤性关节炎、骨质坏死、附骨窦综合征等严重并发症，从而影响患者生活的质量。MRI可多序列、多参数成像，对软组织有较好的分辨率，可以直观显示踝关节外侧韧带形态、信号及相关病理改变过程。本研究回顾性分析85例踝关节外侧韧带Ⅰ度、Ⅱ度损伤患者行3 d内、4、8、12周MRI检查，阶段性观察韧带损伤与修复过程，为临床提供踝关节外侧韧带修复效果的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我院2011年8月-2017年2月诊治的85例踝关节扭伤、外侧韧带Ⅰ度及Ⅱ度损伤的患者，均除外骨折、韧带断裂，无须手术治疗。于损伤3 d内、4、8、12周行MRI检查，其中男58例，女27例；年龄19～55岁，平均年龄(40.1±1.21)岁。所有踝关节均有明确损伤史，左右侧不限，均为行走、运动过程中因踝关节过度内翻运动引起踝关节外侧韧带损伤，表现为关节肿胀疼痛、活动受限。

1.2 检查方法：采用Siemens AVANTO 1.5T 磁共振成像仪，8通道踝关节线圈，对患侧踝关节进行扫描。患者仰卧位，足先进，踝关节跖屈约20°，呈自然放松位置，分别行冠状位、矢状位及2个斜轴位扫描，扫描序列选择T1WI、T2WI、PDWI、PDWISTIR,冠状位行T1WI、PDWISTIR，矢状位行T1WI扫描；第一斜轴位距腓前韧带扫描方法为平行于距骨顶向足侧倾斜10°行T2WI、PDWISTIR扫描，第二斜轴位跟腓韧带扫描方法为平行于距骨顶向足侧倾斜20°行T2WI、PDWISTIR扫描。有效视野FOV为130 mm×130 mm，层厚/间距为2.0 mm/1.0 mm,矩阵为410×512。另行健侧踝关节扫描，供患侧损伤韧带及修复效果的对比。

1.3 分析方法及研究内容：韧带损伤分为3度，Ⅰ度损伤，轻微韧带损伤，MRI表现为韧带连续性完整，轻度增粗，有或无小片状高信号，周围脂肪间隙模糊，并皮下软组织肿胀；Ⅱ度损伤，韧带部分撕裂，撕裂累级部分韧带纤维，韧带增粗和信号强度变化更显著；Ⅲ度损伤，韧带完全断裂，并可见两端分离和断端见的高新号[1-3]。韧带修复标准：①踝关节无肿痛，行走、运动自如，MRI显示韧带形态正常或略增粗，信号无异常，为优；②踝关节轻度肿痛，行走运动基本正常，MRI表现韧带形态略粗，信号略增高，为良；③踝关节活动时伴疼痛，活动度轻度受限，MRI表现为韧带形态增粗明显，信号增高，为可；④踝关节仍肿胀，行走或静息时伴疼痛，MRI表现为韧带肿胀，信号明显增高伴周围软组织肿胀，为差。结果为优、良视为修复良好，结果为可、差视为修复不良[4-5]。参考以上标准，将病例图片存储于PACS系统中，分别在斜轴位测量患侧、健侧韧带所显示距腓前韧带及跟腓韧带的厚度，每一个韧带分别测内、中、外3个点，内外点尽量靠近韧带附着处，用其平均值，分析健侧与损伤韧带有无差异。将韧带损伤分为Ⅰ型和Ⅱ型： Ⅰ型为韧带Ⅰ度损伤，即单纯的距腓前韧带或跟腓韧带损伤；Ⅱ型为单一韧带Ⅱ度损伤或含有Ⅱ度损伤的复合韧带损伤。将Ⅰ型和Ⅱ型韧带损伤分别分为治疗组和非治疗组，治疗组行支具外固定3周，指导患者行患肢关节的康复功能锻炼，勿过早下地负重；非治疗组未行支具外固定，口头嘱咐患者患肢关节的注意事项，并于4、8、12周复查MRI,观察组间损伤韧带厚度有无差异及Ⅱ型损伤修复效果有无差异，单一韧带损伤组和复合韧带损伤组修复效果有无差异。

2 结果

2.1 损伤韧带厚度与健侧韧带厚度均值的比较：损伤韧带厚度等数据见表1。

表1 损伤韧带与健侧韧带厚度情况

2.2 治疗组和非治疗组Ⅰ型损伤MRI所测厚度均值比较:见表2。

表2 2组患者Ⅰ型损伤MRI所测厚度情况

注:*与4周距腓前韧带厚度(治疗组)比较，P>0.05；#与4周跟腓韧带厚度(治疗组)比较，P>0.05。

2.3 治疗组和非治疗组Ⅱ型损伤MRI所测厚度、修复效果及单一韧带损伤组和复合韧带损伤组修复效果比较:见表3-表5。

表3 2组患者MRI所测厚度情况

注:*与8、12周距腓前韧带厚度(治疗组)比较，P<0.05；#与8、12周跟腓韧带厚度(治疗组)比较，P<0.05。

表4 治疗组和非治疗组Ⅱ度损伤MRI表现的修复效果

表5 单一韧带损伤组和复合韧带损伤组MRI表现的修复效果

3 讨论

踝关节的外侧韧带解剖特点，决定了在跖屈内翻损伤顺序为距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带；背区内翻损伤顺序为跟腓韧带、距腓前韧带、距腓后韧带[12]。距腓后韧带较深且厚实，只有在较严重的外踝扭伤时才可伤及此韧带[2]。本组病例均选择Ⅰ度、Ⅱ度韧带损伤，单一损伤均为距腓前韧带或跟腓韧带损伤，复合损伤为距腓前韧带合并跟腓韧带损伤，未见距腓后韧带损伤。本研究采用分别平行于距腓前韧带及跟腓韧带走行方向的斜轴位扫描，虽然增加扫描时间，但能很好地显示韧带全程，对韧带厚度测量提供更精准的信息。

3.1 踝关节外侧损伤韧带MRI表现:正常韧带中的氢原子固定在多肽形成致密网架上，不参与MRI成像，在任何序列上均呈低信号[3]，韧带损伤多为韧带被动拉长，损伤韧带的水肿、增厚，表面粗糙，连续性部分或完全中断，断端常伴不同程度的短缩现象。在MRI表现上，T2WI呈高新号改变，T1WI呈等或低信号改变，如果伴有出血可见斑点高新号，在T2WISTIR序列上，由于无脂肪信号干扰，损伤韧带显示更加清楚，使得原本的均匀低信号变为高低混杂不均一信号带。普通X线及CT扫描对韧带损伤不能提供足够的诊断信息,MRI作为无创检查，具有多参数、多方位、多序列的特点，对软组织分辨率高，可以清晰显示踝关节外侧韧带的解剖结构、损伤韧带形态及信号特点。

踝关节韧带损伤通常会涉及韧带厚度的改变，本研究对损伤韧带和健侧韧带厚度测量，经分析，其差异有统计学意义，提示韧带增厚可作为判断踝关节外侧韧带急性损伤的重要指标之一。同时还将会引起一系列邻近组织或结构的异常改变，其中常见的有骨折、骨损伤、软骨损伤、关节囊积液、肌腱腱鞘积液等。本研究85例患者中，Ⅰ型损伤40例，距腓前韧带33例，跟腓韧带7例，其中伴骨损伤11例(28%)，关节囊积液30例(75%)，腓骨长短肌腱鞘积液4例(10%)，未见明显软骨损伤。Ⅱ型损伤45例，单纯损伤17例，均为距腓前韧带损伤，复合损伤28例，其中伴骨损伤39例(78%)，关节囊积液45例(100%)，软骨损伤7例(16%)，腓骨长短肌腱鞘积液23例(52%)，以上这些伴随征象与韧带损伤的部位及程度都有一定的关联。腓骨长、短肌腱紧贴跟腓韧带表面并与之伴行，当跟腓韧带损伤时可累及腓骨长、短肌腱鞘。因此，腓骨长短肌腱鞘积液可作为诊断跟腓韧带损伤的依据之一，本组病例与其相符。另外，外踝前关节囊积液常提示距腓前韧带损伤，韧带附着点骨损伤，提示相应韧带损伤。

3.2 韧带修复效果观察:踝关节外侧韧带损伤在生活及运动中很常见，如果忽略这些损伤的诊断，不能给予及时治疗，可能导致关节持续性疼痛、创伤性关节炎、骨质坏死、跗骨窦综合征等严重并发症[6-8]。通过MRI检查，观察损伤韧带信号、形态改变及修复过程，可以很好地对韧带修复过程准确而全面的评价，指导临床治疗方案的选择[9-10]。Ⅰ度损伤大多为韧带被动拉伸，损伤韧带水肿增厚或可合并微出血改变，但连续性完整，宏观没有韧带断裂表现，损伤程度较轻，踝关节稳定性不受影响，修复效果也较为理想。本组Ⅰ度损伤40例，治疗组与非治疗组4周韧带厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。4周治疗组修复良好16例(80%)，非治疗组修复良好15例(75%)，MRI显示损伤韧带信号基本无异常，形态较对侧基本一致；修复不良患者MRI仅表现为韧带较对侧略增粗，关节腔少量积液，临床表现轻度不适，行走运动基本正常，8周复查韧带均修复良好。因此，可认为Ⅰ度韧带损伤不影响踝关节稳定性，行保守治疗，无须支具外固定，亦可修复良好，修复时间约为4周。

Ⅱ度损伤表现为韧带连续性部分中断，断端常伴有不同程度的短缩现象，使得原本表现的均匀信号变为高低混杂不均一信号带，损伤程度略重，需要有瘢痕组织逐渐修复的过程。韧带组织受到损伤，修复过程即开始，可将其划分为4个相互重叠阶段：出血期、炎症期、增殖期、塑形和成熟期。韧带的愈合主要在损伤处形成瘢痕组织，与一般的结缔组织相似，而不是真正意义上的韧带组织的再生[11]。治疗组与非治疗组在8、12周修复阶段，韧带厚度比较，差异有统计学意义。本组Ⅱ度损伤45例，治疗组4周修复良好0例,患者踝关节活动时伴疼痛，活动度受限。MRI表现为损伤韧带信号较对侧增高，形态增粗，临近组织仍存在骨损伤、软骨损伤、关节囊积液、肌腱腱鞘积液等表现。8周14例患者恢复良好，10例修复不良，修复良好比例为58%。12周23例恢复良好，1例修复不良，修复良好比例96%。从损伤时到修复良好，韧带厚度逐步恢复变细，伴随征象好转，临床症状减轻、消失。修复良好后，韧带厚度较对侧有轻度增粗。治疗组韧带修复良好(23例)时间为8～12周，平均修复时间为9.56周。非治疗组4周MRI显示损伤韧带修复良好0例，8周后9例修复良好，12周后修复良好15例，占比73%。仍有6例患者修复不良，占比27%，MRI表现韧带略增粗，信号稍高，关节间隙仍可见积液，患者踝关节活动时伴轻微疼痛。在之后的随访中，4例患者修复延迟，2例表现创伤性关节炎改变。本组研究显示，修复良好韧带较对侧比较有轻微增粗，其原因为撕裂处斑痕组织逐渐增殖期、塑形，并非韧带组织再生；非治疗组较治疗组韧带修复时间延长，修复良好比例降低，并出现2例创伤性关节炎，分析其原因，可能与撕裂韧带对踝关节稳定性有轻微影响。治疗组前3周行支具外固定治疗，踝关节相对制动，避免二次损伤，所以建议Ⅱ度损伤患者行支具外固定治疗并遵医嘱行必要的康复训练。单一韧带损伤组和复合韧带损伤组中，单一Ⅱ度韧带损伤19例，复合韧带损伤26例,均为距腓前韧带合并跟腓韧带损伤，其中Ⅱ度合并Ⅰ度损伤18例，两根韧带均为Ⅱ度损伤8例，所有损伤韧带均同时经历相同的修复过程，在损伤处逐渐形成瘢痕组织，恢复过程基本一致，2组比较差异无统计学意义。

综上所述，MRI对可以直观显示踝关节外侧韧带形态、信号，观察韧带损伤与修复过程；韧带增厚可作为判断韧带急性损伤的重要指标之一，骨损伤、软骨损伤、关节囊积液、肌腱腱鞘积液等伴随征象与韧带损伤的部位及程度都有一定的关联。Ⅰ度损伤无须支具外固定也可修复良好；Ⅱ度损伤非治疗组较治疗组修复时间延长，建议行支具外固定治疗；单一韧带损伤和复合韧带损伤修复过程无明显差异。

[1] 周晋，邹月芬.踝关节及周围组织急慢性损伤的MRI特点[J].医学影像杂志，2015，25(5)：888-890.

[2] 吴桂春.急性踝关节外侧韧带损伤的MRI评价[J].中国现代药物应用，2013，7(7)：25-26.

[3] 郭启勇.实用放射学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2007：1137-1138.

[4] 姚刘永，王兆杰，梁卫良，等.正常踝外侧副韧带的解剖及MRI观察对比研究[J].中国现代医药杂志，2014，16(1)：17-20.

[5] 肖益明.148例踝关节损伤的临床治疗分析[J].中国现代医生，2010，48(1)：112.

[6] 秦红卫，王娟.三维各向同性脂肪抑脂快速自旋回波序列在评估踝关节韧带损伤中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(9)：796-798.

[7] 李琦，王磊.踝关节韧带损伤MRI影像特征[J].中国介入影像与治疗学，2015，12(11)：670-699.

[8] 黄耀渠，樊长姝.踝三角韧带不同构成部分急性损伤MRI诊断[J].临床放射学杂志，2016，35(6)：919-921.

[9] 黄朝晖，朱伟华.踝关节运动损伤35例磁共振诊断影像分析[J].中华危重症医学杂志(电子版)，2013，9(3)：190-192.

[10] 董相宇，曾效力.MRI和高频超声对踝关节外侧韧带的诊断价值比较[J].现代医用影像学，2015，24(2)：140-142.

[11] 杨晓，李箭.韧带损伤及愈合机制[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(10)：835-838.