根因分析法在手术标本固定错误纠正与防范中的应用

王虎 刘普可 李巧梅 王仁强

（安康市中医医院 陕西 安康 725000）

根因分析法(RCA)是一项结构化问题解决方法，源自于瑞士乳酪理论，其目的在于找出问题的潜在失误及根本原因并加以加以解决，并制定有效的预防策略，避免类似不良事件的重复发生[1]。根因分析法关注引发问题根本原因而非表征，是一种基于核心、系统、回顾性的不良事件分析方法，通过错误反思、学习和经验分享，实现系统流程的优化，基于多角度、多层次提出针对性解决和预防措施[2]。在护理安全（不良）事件中应用根因分析法，能够实现潜在风险的有效识别和预防。

1.临床资料

患者，男性，62岁，全麻下行胰十二指肠切除术。术后病理标本由手术室护理实习学生完成固定，发生了一起手术标本固定错误的事件。经调查得知实习学生对于手术标本放置位置理解错误，误将手术标本放入清洗间，将蒸馏水误当成10%甲醛固定了标本，导致标本固定错误。

2.根因分析方法

2.1 第一阶段：组建RCA小组

成立标本固定错误RCA小组，包括护理部主任和科护士长各一名，手术室护士长1名，手术室护士5名。小组成员均经过RCA知识相关培训。

2.2 第二阶段：找出根因

2.2.1 收集相关资料 当不良事件发生后，RCA小组第一时间启动并达到现场收集资料，通过事件回放方式，详细了解不良事件发生地点、人物、时间和经过等，分析引发不良事件的直接原因，在此基础上，运用二八原理讨论、总结事件根本原因。

2.2.2 对照、还原事件 通过多方面、多渠道收集事件资料，绘制事件发展时间线，帮助小组成员快速理清思路，并关注事件重点环节，列出可能的环节，与医院相关制度、规定进行对照分析，明确事件过程中存在的偏差并确定原因。

2.2.3 补充收集资料 为了确保相关资料的全面、准确、客观，资料的收集应不限于护理层面，应当包括管理层面相关内容，如操作流程是否规范、是否符合制度规定等，只有找出所有潜在原因，才能从根本上降低不良事件的发生风险。

2.3 第三阶段：确定根本原因

2.3.1 组织讨论 针对标本固定错误组织小组成员运用头脑风暴的方法，各抒己见，以鱼骨图的方式呈现发生可能的原因。将原分为“人、机、料、环、法”五大类。区分可控因素及不可控因素[3]。

2.3.2 确定根本原因

机制：手术标本保存、固定、交接流程不完善；标本交接落实不到位；手术标本核对流程不完善。

环境：手术标本暂存位置不醒目、无房间标识；蒸馏水桶上无标识。

护士：责任心工作不强、对标本管理不重视、未认识标本的重要性、带教不严格，未执行放手不放眼的带教原则。

实习生：责任心不强、对自身操作过于自信、对标本固定的基本知识不了解。

管理：工作忙，人员紧缺、工作衔接不到位。

其他：相互之间缺乏有效沟通。

2.4 第四阶段：执行整改计划

将每项整改计划落实到人负责，指定完成期限。

3.防范措施

3.1 宣传教育

根据确定的事件原因，组织召开院、科两级护理不良事件分析会，详细叙述不良事件发生经过，分析事件背后的根本原因，并讨论切实可行的防范整改措施，实现护理工作的持续改进。护理部应定期召开不良事件分析会，包括但不限于本院的不良事件分析，实现典型案例的资源共享，起到良好的警示和预防作用。

3.2 改进管理流程

制定手术标本保存、固定流程；完善手术标本核对流程：在当前手术安排表上加“标本有无”一栏，各班必须核查交接；各班严格落实手术标本管理制度和流程。

3.3 完善护理安全管理制度与工作流程

加强核心制度的落实，提高护理人员的专业素质，人员管理及培训：严格执行手术标本交接制度及实习学生带教制度。

3.4 改善环境

标本存放位置固定并有醒目标识；增加手术标本分类放置柜；手术室内任何桶装液体必须加注名称标识。

4.讨论

大量应用实践表明，根因分析法是一种简单、快速、有效的质量持续改进管理工具，能够从系统层面对护理安全（不良）事件的原因分析和质量改善，为患者提供安全、有序的医疗环境[4]。通过RCA和鱼骨图在不良事件根因分析中的运用，能够实现规则制度的分析、评价、反馈与改进，达到优化工作流程、完善管理机制和消除潜在风险的目的，强化护理工作各环节管理，有助于提高护理队伍的整体素质，降低护理不良事件的发生风险[5]，提高了护理质量，保障护理安全。