难治性类风湿关节炎膝关节肌骨超声的临床特点

秦玉雪 邓伟哲 郭美珠（通讯作者） 曾洁 庞亚飞

（1 宝山区中西医结合医院 上海 201900）

（2 中国人民解放军第二一一医院 黑龙江 哈尔滨 150080）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性全身性自身免疫性疾病中最为常见的之一，主要以关节滑膜的慢性炎症及增生形成血管翳,进而破坏周围的骨组织，严重影响生活质量。膝关节是类风湿关节炎患者最常被累及的大关节之一[1]。其典型的特征是累及双侧的同一关节。多见于女性，以30～50岁为发病高峰。类风湿关节炎患者中超过1/3患者对药物反应欠佳，这些经正规足疗程治疗（如两种或两种以上改善病情抗风湿药联合治疗半年以上），病情仍处于活动期称此类患者为难治性类风湿关节炎（RRA）[2]。由于病情长期处于活动期，关节毁坏严重。本研究肌肉骨骼超声在病情变化中的意义，在类风湿关节炎膝关节特点期望可早期预测RRA，为临床诊治提供了帮助。

1.对象和方法

1.1 病例选择

搜集在中国人民解放军第二一一医院中医风湿科首诊的RA患者，根据随访结果，仍处于活动期的患者，纳入RRA组，其他患者纳入RA组，入选患者均符合2010年美国风湿病学会（American college of rheumatology，ACR）和欧洲抗风湿病联盟共同提出的RA分类标准和评分系统[3]。排除膝关节外伤、非类风湿关节炎患者。搜集我院确诊的RA患者40例，其中男6例，女46例，年龄在30～70岁，平均55.9岁，病程平均2～21年。

1.2 方法

1.2.1 仪器及观察内容 采用彩色多普勒超声诊断仪，型号为迈瑞DC-3，使用低频线形探头，频率8～12MHz。受检者取仰卧位或俯卧位，腿部伸直或膝关节屈膝于检查床上，尽量保持腿部的放松并维持检查的固定不变。以上检查及测量均由有一位经过肌肉骨骼超声规范化培训的医师一人操作完成，按照张卓莉[4]《风湿性疾病的肌肉骨骼超声—标准化操作及应用》中“膝关节的标准超声检查规范”的操作方法。需要对膝关节的8个位置进行扫描：髌上横断面、髌上纵向、内侧纵向、外侧纵向、髌下横断面、髌下纵向、后侧横断面、后侧纵向。用适当的耦合剂（宁津县金洋医用材料厂），压力适度，求得最佳图像，根据Szkudlarek等[5]归纳的特点，重点对滑膜增厚程度、滑膜内血流信号、骨侵蚀的改变、关节髌上囊积液量4个方面情况进行分析。分别对双膝关节进行肌肉超声检查。

1.2.2 超声评定标准 按照Newman方法[6]观察滑膜内的血流信号的程度可分为Ⅳ级，0级：无彩色血流信号；Ⅰ级：少量点状血流信号；Ⅱ级：较多的短线状及点状血流；Ⅲ级：丰富的树枝状及网状血流信号。骨侵蚀[7]的分级为Ⅳ级：0级：骨表面光滑、平整、未见骨质破坏；Ⅰ级：为骨表面毛糙、欠平整，未见明显骨质连续性中断或缺失，骨质轻度破坏；Ⅱ级：两平面探及骨表面连续性中断或缺失，骨质中度破坏；Ⅲ级：骨表面凹凸不平，骨质严重受损，骨质广泛破坏。参照Walther[8]等的诊断标准可根据滑膜增生的厚度分级为Ⅳ级：Ⅰ级：滑膜厚度＜2mm，可为无增生；Ⅱ级：滑膜增生厚度2～5mm，可为轻度增生；Ⅲ级：滑膜厚度6～9mm，可为中度增生；Ⅳ级：滑膜厚度＞9mm，可为高度增生。按照Walther[8]标准分级髌上囊积液厚度：0级为无积液；Ⅰ级：4mm＜滑膜厚度＜5mm；Ⅱ级：积液厚度6～10mm；Ⅲ级：积液厚度＞10mm。

1.2.3 抗环瓜氨酸肽抗体检查 采用化学发光法检测，仪器型号为罗氏（Roche）Cobas e601型为全自动免疫分析仪。正常值为0～35u/ml。具有较高的敏感性、特异性和阳性预测值，是RA早期诊断的特异性指标。可作为评价RA疾病活动性及骨侵蚀严重程度的指标之一。检测浓度的高、低有助于判断预后，浓度高往往提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险性更大。所以抗CCP抗体对RA的预后有一定的评估作用。

1.2.4 统计学分析 数据采用SPSS17.0统计软件分析。各组数据均计量资料以（±s）表示，应用统计学进行肌肉超声的结果进行对比分析，通过t检验，P＜0.05表示对比差异有统计学意义。

2.结果

表1 RRA与RA患者滑膜增厚程度的比较结果

结果显示，滑膜增厚程度、骨侵蚀的改变、关节髌上囊积液量RRA患者较RA患者程度更重，P＜0.05具有统计学意义；RRA组滑膜增厚的程度、髌上囊积液量等级均在2级以上，两组患者均有不同程度的骨侵蚀，其中RRA组较RA组骨侵蚀更加严重。RRA组和RA组增生的滑膜周边均可探及血流信号，但两组血流信号分级没有差异无统计学意义。

通过采用超声观察，可见两组患者症状主要有：滑膜增厚程度、滑膜内血流信号、骨侵蚀的改变、积液量、抗CCP抗体的多少进行对比分析见表1。

3.讨论

难治性类风湿关节炎由于长期药物治疗效果不显著，导致患者关节内长期处于较高的炎症水平，长此以往导致其滑膜增厚程度、骨侵蚀的改变、关节髌上囊积液量较RA患者程度更重。关节超声检查可以让临床医生更直观的了解患者关节内的病变程度，对于指导临床用药具有很大的作用。对降低骨侵蚀，可以减轻骨质的破坏，早期诊断降低RA致残率。以往都以X线及核磁共振作为临床诊断的参考检查。肌肉超声与其他检查相比有其独特的优势：无创伤、无辐射、简便、可反复操作、廉价及可根据检查需求更换体位，更适合有随访性的监测。值得推广，对判断病情的程度有应用价值。难治性类风湿关节炎滑膜炎的信号强，超声作为一种滑膜炎的监测方法，对其向难治性类风湿关节炎的预测的意义。

综上所述，超声对于RA患者膝关节的滑膜厚度、髌上囊积液、骨侵蚀及血流信号情况，不仅可做为病情严重程度的评估手段，更是判断病变的阶段的重要指标，进一步指导临床诊断和治疗。