多发伤的诊断与治疗研究进展

石 磊

（中日友好医院 急诊科，北京 100029）

多发伤是指机体在机械致伤因素作用下，2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。多发伤发生部位和组合情况各不相同，涉及多系统、多脏器和多部位，伤情严重，休克发生率高，低血氧严重，易发生感染和脏器功能紊乱，治疗难度大，死亡率也较高。在治疗上需要多科合作共同救治，是临床工作中的一项重大挑战。

1 多发伤概况

多发创伤已成为当今世界的主要健康问题之一，是40岁以下人群死亡的主要原因。造成多发伤的主要原因有3个：交通事故、建筑工伤和自然灾害。随着现代社会的发展，在我国的相对发达地区，尤其是一二线城市，交通伤的发生率越来越高。其主要原因是城市非机动车保有量逐渐增加，“非机动车”是指以人力或畜力驱动，上道路行驶的交通工具，主要指残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具，非机动车造成的交通伤已日益成为严重的社会问题。姜保国教授分析了2004～2010年间发生的5198例交通伤，其中18～59岁人群占总人数的78.39%。伤者主要为男性，中青年为主，非机动车与机动车相撞是造成事故的主要原因，危重及死亡患者受伤的主要部位是颅脑[1]。在发达程度相对偏低的地区，李刚分析了某地2014～2016年某院接诊的9000例急性创伤患者。受伤人群同样也是中青年男性为主，工人、农民所占比例较大，分析认为可能与职业的危险程度相关[2]。自然灾害方面，近10年来我国发生的两起大地震：汶川地震和玉树地震所造成的人员死亡或残疾的数量也是巨大的，造成的损失也是不可估量的。

2 多发伤的病理生理过程

多发伤是由瞬间的机械高能量造成的，受伤当时会造成机体的器质性损害，比如颅脑损伤、胸腹损伤、四肢骨盆及脊柱脊髓的损伤。损伤的同时伴或不伴有大血管的损伤，可能会造成严重失血，甚至休克。如果受伤部位在颌面部或者颈部，可能造成气道的梗阻或断裂，从而引起创伤性窒息危及生命。多发伤是累及全身各个系统的危重症，随着对严重多发伤认识的不断加深，严重多发伤的病理生理演变过程认为是：多发创伤→全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）→多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）→多脏器衰竭（multiple organ failure，MOF）→死亡。严重多发伤后的并发症如脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、MODS 发生率居高不下，其主要原因为上述并发症发展极快。一旦发展到MOF阶段死亡率极高。引起创伤后MODS的因素有很多，如严重创伤、手术、烧伤、严重挤压伤、低血压、失血、脓毒症、肠道细菌移位、存在坏死组织、过量输液与大量输血、严重代谢障碍和中毒等。基于“MOF二次打击模型”，当机体受到第一次打击后，免疫细胞处于被激活状态。出现第二次打击时，即使程度不严重或无论有无细菌感染，处于激活状态下的免疫细胞容易出现超强反应，超量释放炎性介质，并可激活靶细胞，引起炎性级联反应，从而导致SIRS。

伤后患者会发生一系列反应，产生许多炎性细胞因子，早期会有降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）水平升高，PCT在创伤后1～3d达到峰值，d5有所下降。除感染因素外，非感染因素损伤比如创伤也可能引起PCT水平升高，且其升高程度与多发伤严重程度相关，在严重创伤早期PCT水平会明显升高，在预测MODS的发生中有一定临床意义。创伤早期同样可以引起CRP的升高，损伤严重程度与CRP值的相关性尚有争议[3]。另外，细胞因子白介素-1β峰值也能预测创伤的严重程度及脓毒症的发生，但与MODS、病死率之间无显著独立的联系[4]。

3 多发伤的诊断、评估及评分

多发伤主要根据其定义诊断，需有一个机械致伤因素，机体两个或两个以上解剖部位遭受损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。多发伤作为独立的诊断，应包括3个方面：（1）损伤诊断：损伤部位+损伤性质；（2）损伤并发症诊断；（3）合并症的诊断。损伤性质包括10 类：（1）浅表损伤；（2）开放性伤口；（3）骨折；（4）脱位、扭伤和劳损；（5）神经和脊髓损伤；（6）血管损伤；（7）肌肉和肌腱损伤；（8）挤压伤；（9）创伤性切断；（10）内部脏器损伤[5]。伤情严重程度的评估主要依靠AIS-ISS评分系统，简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）是公认的以解剖损伤为依据的损伤严重度定级法；损伤严重度评分法（injury severity score，ISS）是建立在AIS基础上的多发伤损伤严重度定级法。AIS将人体划分为头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢、体表共9个部位，用于单或多部位伤；ISS将人体分为头颈（包括颈椎、窒息）、颌面、胸（包括胸椎、膈肌、溺水）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆、肩胛）、体表（包括裂伤、挫伤、烧伤、低温、电击伤）共6个区域，用于多发伤。按照伤情对生命威胁的大小，将每一处损伤评为1～6分，分数越高，伤情越重，分数为6表示极度损伤（目前不可救治）。ISS的计算方法为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值（不包括6分）的平方和，分数最高分75分。目前对于界定重伤和严重多发伤的标准尚有争议，有学者提出，多发伤时ISS=16分有10%死亡可能，且死亡率随ISS分数增加而增高，所以将ISS=16定为重伤的解剖标准，以ISS≥20分界定为严重多发伤比较适宜[6]。另外，改良早期预警评分 （modified early warning score，MEWS）和有急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）以及格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）也对多发伤患者伤情评价及预后预测有着重要的作用[7]。

由于多发伤的复杂和多部位性，诊断和评估过程容易发生漏诊，漏诊的主要因素为与患者交流障碍、患者及家属有意或无意隐瞒病情、患者伤情危重影响检查以及伤情迟发影响判断等。为尽量避免漏诊可应用“CRASHPLAN”的顺序进行查体，具体为：C为cardiac（心脏）、R为respiratory（呼吸）、A 为 abdomen（腹部）、S 为 spine（脊柱）、H 为head（头颅）、P 为 pelvis（骨盆）、L 为 limb（四肢）、A 为 arteries（动脉）、N 为 nerves（神经）。

4 多发伤的院前急救和急诊救治

现阶段全球在多发创伤院前救治主要有两大救治体系：（1）美英模式：其特点是“将患者带往医院”，强调在现场紧急处理后尽快把伤员安全转至医院再行有效治疗；（2）德法模式：其特点是“将医院送至患者身边”，强调医院抢救小组尽快到达现场进行救治，再转运患者至医院继续治疗。我国姜保国教授提出了“一个区域、2个链接、3个团队”的理念。1个区域即建立区域性创伤救治体系，规范院前院内救治流程；2个链接指强化院前与院内的信息交换，强化急诊与各个专科之间的信息交换；3个团队是指院前急救团队、急诊急救团队、专科救治团队，3个团队协作才能使多发伤患者得到恰当的诊治。

多发伤的事发地点是需要第一时间处理的地点，目击者应第一时间做出判断和呼救，必要时及时行心肺复苏。院前急救人员到达现场后，对伤者及时进行评估，如心跳呼吸停止即刻进行心肺复苏，如果患者有心跳呼吸，则需要急救人员在院前进行活动性出血的包扎，受伤部位的固定以及合理的搬运。有学者提出“黄金1h”的概念，“黄金1h”是指受伤后开始呼叫、120急救车到达现场、转运伤员、院内急诊急救、最后到达手术室的这段时间，正所谓时间就是生命[8]。

患者到达急诊后，需要急诊科医师做出多次动态检查全面评估。首先做出初步评估，重点评估气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤。如患者没有自主呼吸，触及不到患者大动脉搏动，需即刻行心肺复苏。在进行初次评估后，将患者送至抢救室，进行二次评估：可按照“CRASHPLAN”的顺序明确身体受伤严重部位，同时安排相应检查及评分。床旁创伤超声重点评估 （focused assessment with sonography in trauma，FAST）在全面快速评估多发伤患者伤情过程中有很好的应用，三次评估则是术后或在ICU进行伤情的再次评估，以免遗漏相对微小的损伤。

失血是多发伤患者死亡的一大原因，急诊科医师需对患者的失血情况作出正确的判断和处理，第一时间为患者建立良好的循坏十分重要。根据不同失血情况可将失血性休克分为轻度、中度、重度和危重休克。救治原则主要有以下几点：（1）高效止血：采取有效的止血办法，如按压、填塞、抬高患肢等，必要时可使用止血带，同时创伤后尽早使用氨甲环酸；（2）输血：当多发伤患者血红蛋白（HGB）水平进行性下降时，需要补充红细胞，悬浮红细胞和新鲜冷冻血浆应以2：1的固定比率输注，以达到70～90g/L的血红蛋白浓度。另外，在血浆纤维蛋白原水平＜1.5～2g/L时给予纤维蛋白原。血小板计数少于50×109/L时需要补充血小板。（3）液体复苏：对出血已控制者，在心肺可耐受的前提下，进行确定性液体复苏以稳定循环；对非控制性出血的患者，在手术彻底控制出血前进行限制性液体复苏，即采取允许性低压复苏策略，待彻底止血后再行确定性复苏；（4）血管活性药物的早期应用，其目的为配合允许性低压复苏，达到减少活动性出血的目的；（5）及时判断和处理好致死三联征，即低体温、酸中毒、凝血功能障碍。在救治同时注意生命体征、休克指数、组织灌注的监测[9，10，11]。

5 多发伤的专科救治

5.1 颅脑损伤

多发伤合并颅脑损伤的患者病情往往比较危重，其危重程度大于单纯颅脑损伤。除了AIS-ISS评分外，GCS评分对判断颅脑损伤程度也意义重大，ISS评分越高，GCS评分越低，患者死亡率就越高，预后越差。在治疗上应尽早保证通气，稳定循环，保证脑灌注，同时警惕脑疝发生。如脑出血进行性加重，需尽快手术清理颅内血肿，在手术过程中严格遵循“损害控制外科”原则，可先行清创术及快速钻孔减压，之后进一步行标准去大骨瓣术清除颅内血肿和坏死脑组织。对于合并胸腹腔出血的患者，在进行开颅手术同时应进行相应的探查手术及胸腔闭式引流术，合并四肢骨折的患者可行初步的外固定及清创术，待病情稳定再行确定性手术[12]。

5.2 颌面颈部损伤

颌面颈部暴露于人体表面，极易受到损伤。颌面颈部的生理结构解剖相对特殊，与颅脑、大血管、呼吸道相连，所以在受到严重创伤时会威胁生命。在处理颌面颈部损伤时，尤其需要关注患者气道是否通畅，是否有创伤性窒息的风险，解除气道压迫是处理颌面颈部创伤的首要任务。另外，由于颌面颈部解剖结构相对复杂，在创伤后修复重建过程中需要多科协作完成。

5.3 胸部损伤

胸部创伤主要有肋骨骨折、肺挫伤、纵膈损伤等，肺挫伤为最常见的肺实质损伤，多发肋骨骨折容易并发肺挫伤，诊断上应警惕漏诊。随着肋骨骨折的数量、骨折范围、AIS评分及连枷胸范围的增加，肺挫伤的范围和程度也相应增加，低氧血症的发生率也相应增高。轻度肺挫伤不需要特殊治疗；当肺挫伤合并血气胸时，少量让其自行吸收，中等量以上血气胸以及迟发型血胸需胸腔闭式引流术，活动性血胸需要开胸止血[13]。对于重症创伤性连枷胸，建议早期行急诊行内固定术[14]。

5.4 腹部损伤

腹部损伤主要分为空腔脏器损伤和实质脏器损伤。一般腹部损伤为多部位损伤，且伤情变化快，容易漏诊，休克及死亡率较高。对于有活动行出血的腹部多发伤，不要过度检查以免错失最佳手术时机，必要时需抢救和诊断同时进行，在抗休克同时开腹或腹腔镜探查[15]。损害控制性手术（damage control operation，DCO）可使严重多发伤甚至出现低体温、酸中毒、凝血功能障碍三联征的患者生存率提高，即首次探查手术控制止血及腹腔污染后即关腹，待生命体征相对平稳、生理条件允许下再次行二期确定性手术，部分严重创伤甚至需要性多次手术。但即使接受DCO的患者仍有较高的早期病死率[16，17]。

5.5 四肢及骨盆损伤

四肢损伤在多发伤患者中很常见，需要在稳定生命体征的前提下，首先进行危及生命的胸腹、颅脑、骨盆手术，同时进行四肢开放性损伤的清创和外固定，稳定骨折和脱位，待病情稳定后再分期行确定性手术治疗[18]。骨盆骨折往往并发大量失血甚至休克，早期骨盆带外固定和生命支持十分重要。

损害控制外科（damage control surgery，DCS）在处理骨盆骨折中也有广泛的应用。主要分3步进行，第一阶段初始简化手术，主要为止血、阻断空腔脏器破裂污染，使用外固定架、结扎、填塞、动脉造影栓塞等方式；第二阶段在ICU予以复苏治疗；第三阶段行确定性手术，包括骨折固定、毗邻脏器损伤的处理、神经血管损伤修复等[19，20]。

5.6 脊柱脊髓损伤

脊柱脊髓损伤往往伴有高能量损伤，损伤程度较重。颈椎、胸椎损伤相对常见。寰枢椎的脱位或骨折常高位颈髓损伤，患者生命体征不稳定，需要在急诊稳定生命体征，持续颅骨牵引，应用大剂量激素冲击治疗，生命体征相对稳定后需早期进行脊柱内固定术。颈椎损伤的患者应警惕有无大血管及气道的损伤，早期气管插管建立高级气道，必要时行气管切开或环甲膜穿刺。胸椎损伤常合并多发肋骨骨折、连枷胸、肺挫伤等，此类患者病情较重，对于脊柱固定手术时机尚有争议，外科医师需权衡患者生命的稳定性及损伤程度，不能机械追求早期脊柱手术。当生命体征稳定后，应尽早手术固定脊柱，挽救神经功能[21，22]。

6 多发伤的多科协作与创伤中心的成立

多发伤的救治是在团队协作下完成的，没有一个强大的团队，多发伤患者的病情不能得到很好的保障。我国部分综合性医院的现状是，各个专科在急诊会诊完成后，没有更积极的处理，最后患者错失了最佳手术时机甚至在急诊死亡。目前，西方发达国家对于严重多发伤的救治模式分为2种：第一种是在院内由多个专科合作，建立绿色通道，各个系统的疾患仍由相关专科处理，典型的国家是美国；第二种则是由单一团队，经过各个专科培训后，组成急诊外科，由这一个团队对多发创伤进行救治，典型的国家是德国。近年来，我国很多大型三甲医院成立了创伤中心，创伤中心的人员构成主要由急诊科和各个专科的医师组成，各个专科包括神经外科、胸外科、普通外科、泌尿外科、骨科、ICU、麻醉科、眼科、耳鼻喉科、口腔科甚至还可以包括整形外科，各个科室需配备高年资主治医师或副主任医师。

多发伤患者进入急诊后，由急诊科接诊医师判断患者伤情，ISS≥16分即可启动创伤中心，在急诊抢救同时，将病人的主管权移交给创伤中心主管医师，在医务处监管下，创伤中心各个专科医师需在一定时间内（一般为10～15min）达到床旁查看病人，同时以团队协作的模式做出决策。在创伤中心运行过程中，还需要将各个辅助科室比如检验科、放射科、输血科等纳入此救治体系，这就需要医院的职能部门充分协调，为多发伤患者打开绿色通道[23]。

7 多发伤的预后及并发症

多发创伤后机体组织常因多种原因存在灌注不足从而引起缺氧，诱发细胞代谢及功能改变，若此病理状态持续存在，最终患者可出现低体温、酸中毒及凝血功能障碍，即“致死三联征”，患者死亡率非常高。凝血功能是预测多发伤预后的重要的指标，但同时也是救治的盲点和难点，越早纠正凝血功能障碍对患者的存活有积极的意义[24]。

创伤后脓毒症是多发伤的常见并发症之一，其原因主要是创面感染，开放损伤部位的感染，深静脉置管、尿管感染，休克后肠道细菌移位，创伤后SIRS等，多发伤患者需要早期、联合、适量应用抗生素预防脓毒症的发生。同时，早期清创以及术中的操作的无菌性也相当重要。对于入住ICU的患者，应注意警惕院内感染的发生。

下肢深静脉血栓也是多发伤的严重并发症之一，尤其是合并骨盆和下肢骨折的患者，下肢深静脉血栓发生率明显高于普通住院患者，其原因与创伤、内环境紊乱、下肢制动及反复多次手术相关。血浆D-二聚体浓度测定由于具有高敏感性的特点，是判断血栓形成的重要指标，最终结合患者症状、体征及下肢超声检查确诊。治疗上应用抗凝药也是预防下肢静脉血栓形成的重要手段。但是，对于严重多发伤患者绝大多数均合并颅脑损伤及胸腹部损伤进行抗凝药物治疗，可能加剧多发伤患者凝血功能紊乱，增加再出血的风险。因此应慎重使用抗凝药，必要时可行下腔静脉滤网置入术[25]。

8 参考文献