交锁髓内针结合钢板对于胫骨平台合并胫骨中下段骨折18例的临床分析

董 瑞，窦世鲁，顾 轩，赵长福

(吉林大学中日联谊医院 骨科， 吉林 长春 130033)

胫骨平台合并胫骨中下段骨折之后，如继续采用钢板治疗，因切口大、组织剥离比较重，极易出现皮肤坏死、骨不连等。本文用回顾性方法总结了18例胫骨平台合并中下段骨折经过交锁髓内针结合钢板治疗的效果进行比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

选择的病例均为胫骨平台合并胫骨中下段骨折，尤其是胫骨中下段存在开放伤。慎重纳入的情况：①胫骨远端无法锁定。②胫骨平台属于C2、C3型或SchatzkerⅤ、Ⅵ型，关节面粉碎或塌陷严重。③进针点处开放伤。④存在心肺或其他疾病，无法耐受手术[1]。全组均为新鲜骨折，平均手术时间5.6 h。

1.2手术准备

术前所有患者行三维CT、X线检查，测量近端可锁钉位置。根据情况设计术中内固定方案及手术方法。手术原则是将B型、C型骨折先转变为A型骨折后，再行髓内针内固定。胫骨平台合并胫骨中下段骨折的手术方式的选择与骨折的类型及骨折线与胫骨平台的位置有关。本研究是采用钢板或松质骨压力钉固定胫骨平台骨折，然后打胫骨髓内针固定胫骨中下段骨折。具体是一般SchatzkerⅠ型的可以用松质骨拉力钉固定胫骨平台，一般SchatzkerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型用钢板固定，其次如果涉及到以下几种情况也必须用钢板固定：①胫骨平台关节面塌陷严重，②外侧骨皮质骨折，③患者骨质疏松严重。

1.3手术方法

患者麻醉后仰卧位，如果是SchatzkerⅠ型骨折可在C臂透视下采取闭合复位，如无法复位可行切开复位，伸直膝关节，牵引、旋转胫骨进行复位，C臂透视下关节面平整，布巾钳钳夹固定，拧入拉力钉。如是SchatzkerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型可行患侧斜形切口，与平台压缩骨折处下方开窗，用骨刀撬起塌陷的关节面，于空隙处植入同种异体骨。巾钳钳夹临时固定，选取合适长度的解剖钢板，于胫骨平台下缘打入4枚排钉，钢板远端为了不影响髓内针进钉可选用皮质钉。取髌下切口，长约5 cm,显露胫骨结节，然后屈膝、屈髋，小腿牵引，于胫骨结节斜坡处用骨锥向下穿透骨皮质，电钻开口后，圆头导诊插入髓腔，直至踝上2 cm左右。开口扩髓后，选取合适髓内针，旋转插入胫骨直至远端，髓内针插入前助手要注意维持膝关节稳定。随时透视注意近端锁钉点的选择。随时纠正角度，保持膝踝关节轴线保持一致，同时尽量保持患肢与健侧长度一致。然后开始锁钉，一般先锁近端再锁远端[2]。如出现断端分离，可通过向近心端敲击近端手柄的方式缩小间隙。锁钉结束后C臂透视，检查患肢膝关节屈伸活动，缝合修复韧带，冲洗缝合切口。

1.4术后处理

患者可在床上行适当锻炼，3个月负重，其间给予预防血栓、骨质疏松治疗，以期骨折达到完全愈合。

2 讨论

2.1手术的注意事项

与常见胫骨骨折打髓内针相比，有几点需要注意。首先就是术前设计，此类手术的关键就是胫骨近端锁定是否稳定。就要求术前对X线及三维CT进行测量，确定胫骨近端可以有位置锁定，当然术中可以通过调整进针点位置及尾帽的长度来进行纠正。如胫骨近端骨折影响近端锁定，可先用解剖钢

板固定胫骨平台后，再打髓内针。首先保持胫骨与踝关节的中立位置，复位过程中还要注意维持肢体长度。对于是否扩髓，有人认为扩髓可能造成软组织进一步损伤，同时破坏了髓内血供。笔者认为扩髓可以使远端游离骨块复位，同时扩髓的碎骨块相当于植骨，增加了主钉与髓腔的接触面积。笔者认为可以采取扩髓的方法，但合并开放伤除外。

2.2髓内针的优势及局限性

髓内针的优势:①髓内针采取闭合复位的方法，即使是采用钢板也是小切口，尤其是避免了在胫骨中下切口，减少了并发症的机率。②对于胫骨平台合并中下段骨折，髓内针是中心固定，有利于维持骨折轴向稳定性及肢体长度。③用髓内针治疗可以尽量保护骨膜及髓外血供的完整性，并且与钢板相比，占用空间小，利于骨折愈合[3]。④术中时间及术中出血量明显减少，有利于骨折愈合。局限性:①髓内针对于干骺端无 复位作用，极易出现内外翻畸形。②因胫骨为粉碎性骨折，因此髓内针内固定后，大量骨折碎块游离，存在二次损伤的风险。③现今临床应用 的髓内针对于胫骨平台无支撑作用。④术后可能出现膝关节痛的风险。对于胫骨平台骨折这类关节内骨折，关节面的复位及坚强固定异常重要。特别是解剖钢板和锁定钢板的出现，给予复位的胫骨平台更好的支撑作用，而且利用钢板使骨折更好的复位。但当合并胫骨中下段骨折时，就需要大切口，同时对于骨膜等软组织剥离太重，易出现皮肤坏死、骨不连等并发症[4]。因此我们对于胫骨平台合并中下段骨折，用钢板结合髓内针进行治疗。在保证胫骨平台复位及固定稳定后，再用髓内针固定胫骨中下段。既结合了钢板在胫骨平台骨折复位固定的优势，还利用髓内针治疗中下段骨折。对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型，需要内外侧钢板固定，由于影响髓内针进针，不建议使用。

[1]康 锦,李永乐，许英杰,等.平台及近平台部胫骨近端骨折髓内钉治疗策略及疗效分析[J].中国临床医生杂志,2016(04):54.

[2]谷 雨，王 璐.交锁髓内钉联合钢板内固定治疗胫腓骨多段骨折的临床效果及安全性评价[J].中国现代手术学杂志,2016(03):194.

[3]喻 伟,沈小辉，刘志刚.髓内钉与钢板内固定治疗胫骨平台骨折不愈合并慢性感染的效果对比[J].广西医学,2016(09):1225.

[4]唐军伟，麦合木提，蔡 佳,等.胫骨多向锁定髓内针与胫骨远端钢板治疗胫骨远端骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2016(24):2247.