射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症研究进展

吴 涛

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH)是腰间盘组成成分在不同程度的退行性改变后，并在某些外力因素的作用下导致椎间盘的髓核组织在椎管内向外突出，从而压迫邻近的脊神经根，最终表现为腰部疼痛或者下肢麻木等症状的疾病。严重者会出现感觉障碍和肌力下降等情况，很大程度上影响了患者的生活质量。腰椎间盘髓核摘除术是治疗LDH的传统开放手术，它可以明显改善患者的疼痛症状和功能指数[1]。传统开放手术一直以来是在保守治疗无效后的主要治疗手段，但随着医学技术的进步，越来越多的学者通过临床验证认为微创手术可以达到与传统手术一样的临床效果，而其中射频热凝靶点消融术作为一种微创手术，在LDH的治疗中有效率可达到90%以上，而且术后恢复效果较为理想[2]。该技术一方面可以使维持胶原蛋白三维结构的共价键断裂，从而使胶原蛋白固缩，体积缩小，盘内压力减小，另一方面可使深入纤维环内层的伤害感受器消融，并使组织神经长入，损毁窦神经末梢，减少椎间盘退变组织对神经的刺激[3-4]。本文主要针对射频热凝靶点消融术在LDH治疗中的应用进行总结归纳，希望能对LDH的治疗和相关的医学研究提供一定的参考。

1 疾病的发展与治疗原理

LDH的治疗原则就是止痛，而引起疼痛的主要原因往往跟髓核造成的物理性脊髓压迫相关，射频热凝靶点消融术的最根本原理就是减轻髓核的膨出压迫感。但尽管有些患者的神经根无机械性压迫症状，并且影像学检查和手术检查亦呈阴性，但仍可表现出疼痛症状，研究发现这可能跟自体髓核释放致炎性物质相关[5]。这种炎症是由髓核组织成分化学刺激引起的无菌性炎症[6]。许多研究发现免疫细胞和免疫细胞产生的免疫因子是造成腰椎间盘炎症反应的一个重要的免疫学机制，而LDH的患者血清中TNF-α、IFN-γ及IL-1因子水平明显高于同期正常人群，这也提示炎症反应可能是造成患者疼痛的另一重要环节[7]。TNF-α是神经损伤过程中的一种重要的炎症因子，不仅具有神经毒性，还会损伤患者的髓鞘，通过增加血管的通透性而放大炎症信号[8]，而IL-1也参与机体的细胞生长分化、免疫应答和炎症反应，有研究显示，LDH患者在其突出的肉芽中的细胞部分为成纤维细胞和内皮细胞，这两种细胞可以分泌IL-1，从而进一步促进髓核PGE2和PLA2激活，以至于造成患者的神经根部位水肿，疼痛加重[9]。LDH患者血清中的TNF-α和IL-1是导致其疼痛的重要因素，对TNF-α和IL-1的检测，可以客观反映患者的病情变化[10]。

所以治疗LDH所引发的疼痛不仅要解决压迫症状，还要减轻其引发的炎症水平。射频热凝靶点消融术作为一种物理治疗方法，主要是通过可控温度作用在病变突出的髓核等患病的椎间盘部位，通过射频电极形成射频电场，促使电场局部水分子共振出现热效应从而使部分髓核变性、坏死、凝固，减轻髓核的膨出压迫感并消除其炎症反应，同时，射频热凝靶点消融可通过损毁靶点区内神经，破坏神经传导通路，使疼痛程度减轻甚至消失，以至于达到治疗的目的[11-15]。而经过射频热凝靶点消融术后，患者血清TNF-α较术前明显下降，并且其余两个因子水平也呈现逐渐递减的趋势，同样证实了射频热凝靶点消融术在控制腰椎间盘突出所引发的炎症中的关键作用[16]。

2 治疗效果与操作方法

射频热凝靶点消融术除了可以明显地减轻患者的疼痛程度外，并且还具有不出血、创伤小、费用低、效果好、术后复发率低等优点[17]。相关文献研究显示，相较于传统手术，射频热凝靶点消融术术中几乎不出血，创口仅为0.7 mm，感染率为0，临床中治疗的有效率高[18]。王锁良等[19]研究发现，射频使用的细针损伤小，可以直接穿过硬膜囊而不损伤马尾神经，且穿刺通道小，无渗出，避免了麻醉药的使用，极少引起脑脊液的渗漏，因而并发症少；袁金宁等[20]采用Oswestry腰椎功能障碍指数（ODI）评价手术效果，相较于单纯接受神经阻滞治疗的患者，加用射频热凝靶点消融术治疗的患者术后2周的ODI指数明显下降，并且无不良反应的发生；刘运林等[21]研究同样发现，射频热凝靶点消融术不仅可以明显减轻患者的疼痛程度和改善患者腰椎功能，并且相较于传统手术，其手术时间更短，仅为15～20 min左右。综上所述，射频热凝靶点消融术不仅具有传统手术能达到的止痛治疗效果，同时减少了手术并发症和手术时间，已逐渐成为治疗LDH的主要治疗方法。

与现有其他微创手术相比，射频技术的优点在于可控性的神经热凝灶，射频电针组织损伤小，在操作时患者多无不适。并且通过C臂X光机的协助，可以对病变的椎间盘进行精确定位及局部麻醉后，更加有效地治疗病灶。刘雯文等[22]认为，穿刺部位和后方侧隐窝相比较，选择在后外侧经椎间孔的安全三角入路会更加安全，尽最大可能避免损伤神经根。另有研究学者认为，手术操作过程中的靶点定位的精确度和射频导丝插入病变髓核的深度是手术成功的重要因素[23]。王诗成等[24]认为，可以通过对穿刺过程中患者是否有疼痛症状复制出现来验证穿入点的准确性。对神经信号阻断是否成功的验证中，据相关研究报道显示，可以通过100 Hz的高频电流配合0.8～1.0 mA的生理刺激，若患者没有出现较为剧烈的疼痛或其他的异常情况，则通常说明热凝区内成功阻断了感觉神经。在3 Hz低频电流配合1.2～3.0 mA下，患者没有出现相应的肌肉抽搐或收缩，则证明热凝区无运动神经，确保手术安全，在保护运动神经的前提下，阻断感觉神经的信号传递[25]。综上所述，在实际操作射频热凝靶点消融术时，采用CT准确定位后外侧经椎间孔的安全三角，合理选用低频和高频电流强度避免运动神经的损伤，是影响射频热凝靶点消融术手术效果的关键所在。

3 射频热凝靶点消融术联合治疗的应用进展

尽管射频热凝靶点消融术带来了LDH治疗技术上的革命，但任何一种治疗手段都有其局限性，比如靶点的不恰当选择会造成穿刺的失败、温度测试不准确可能损伤神经等[26]，所以越来越多的研究采用联合治疗手段弥补单一治疗技术上的不足，达到更加理想的手术效果。

3.1 射频热凝联合臭氧消融术 臭氧具有极大的抗氧化作用，可以在极短的时间内氧化患者病变部位髓核组织内的蛋白，从而破坏髓核细胞，损害髓核组织及其周围组织的渗透功能，最终改善或者降低腰间盘部位的水肿程度[27]。因此，在射频热凝后通过注射臭氧，可以促进病变部位的椎间盘内热凝和消融结合而去除部分的髓核，从而在一定程度上缓解神经水肿。相比单独射频热凝靶点消融术，该方法能够更好地抗炎和镇痛。有学者研究表明，射频热凝联合臭氧消融术可以显著改善病变部位的血液循环和促进炎症因子吸收，缓解疼痛[28]。另有文献报道，二者联合可以增加治疗效果，髓核组织和臭氧的接触量与髓核组织蛋白的氧化程度呈正相关。另外，接触的越多，其患病部位的水肿度越低[29]。但上述技术对手术位置的要求更高，应在确保影像学表现与临床症状相一致的基础上，准确确定进针入路方能达到手术的最佳效果。

3.2 射频热凝联合骶管胶原酶溶核术 胶原酶溶核治疗LDH主要是利用胶原酶对病变部位髓核组织Ⅱ型胶原的特异性，将其降解成脯氨酸、羟脯氨酸等氨基酸。另有学者研究表明，胶原酶可以通过对PLA2的抑制作用来进一步缓解炎症和疼痛程度[30]。而且胶原酶溶核术中胶原酶的注入位置与手术的治疗效果有极大的关系，例如，如果胶原酶注入进蛛网膜下腔，会对脊髓造成严重的副作用。因为射频的作用范围小而且易于掌控，两者联合不是简单的相加而是优势互补，可以实现效果的最大化，但过度消融会造成髓核周边软组织、软骨或骨体细胞的有损性热效应[31]。所以控制手术时间和手术部位则是联合骶管胶原酶溶核术手术效果的主要因素。

3.3 射频热凝联合脉冲射频 射频热凝靶点消融术由于作用部位仅为突出的椎体，所以对于某些较为复杂的LDH，不能达到较为理想的治疗效果，例如椎管狭窄、椎间盘突出物钙化等疾病。对此，有研究学者提出射频热凝联合脉冲射频方法治疗特殊情况下的LDH，并已经证实了该方法的安全性和治疗效果，而且术后均未发生较为严重的并发症[32]。这种技术是在射频热凝靶点消融术的基础上，通过脉冲射频的刺激，进一步的增加对受累神经的调节作用，从而达到缓解疼痛的目的。但是对于脉冲射频技术的应用原理尚未清楚，目前主要倾向于两种机制学说——神经毁损和射频电场的神经作用[33-34]，并且没有研究发现其是否存在长期的手术并发症。

3.4 经皮髓核摘除与射频热凝靶点消融、臭氧溶核术联合 经皮髓核摘除术是通过钳夹将病变部位的髓核清除，从而促进其突出的髓核和纤维环等组织归位，从而减轻对神经根的压迫。但是，单一的应用经皮髓核摘除术，术后会引起水肿、血肿等副作用，这些症状的产生和炎症因子等存在密切的关系。然而，臭氧对神经根及其周围组织产生的组织液和致痛物质可以进行吸收和分解，同时再利用射频热凝靶点消融术对病变部位的髓核进行凝固变性和萎缩，三者联合，可以显著达到止痛、消炎的目的。根据相关文献报道显示，三者联合治疗LDH，总有效率可以达到近86%。三者治疗机制完全不同，相互补充，其治疗效果显著高于单一治疗方法，并且手术适应症广泛，操作性要求更高[35-36]。

3.5 射频热凝靶点消融术配合中药熏蒸 中医认为，中药熏蒸法使药和热二者同时起作用，中药又具有通脉止痛、开发汗孔和纠正椎侧凸等作用，通过受热而加速皮肤对药物的吸收。配合射频热凝靶点消融术的应用，二者对LDH的治疗具有安全、创伤小、痛苦小和治疗效果好等优势[37]。但目前也没有更多的研究发现到底哪类人群更适用于联合中药治疗，并且没有系统的中药熏蒸治疗方案，也许后续的研究会进一步探讨。

4 结语

LDH是在腰椎间盘受损后引起腰椎复合关节发生的不同程度的病理变化，并对病变部位的神经根和硬膜囊产生压迫和刺激的一种综合征。治疗方法有多种，其中保守治疗虽然创伤小，但是并不能根除该病，而且复发率高。而手术治疗虽然治疗效果较为理想，但是创伤大，术后并发症发生率高，安全性低。相比较而言，介入治疗方法中的射频热凝靶点消融术被大部分学者认可，其具有抗炎、镇痛、安全、成本低、创伤小、感染率低等优点。临床中，根据患者的实际情况，个性化、特异性选择合适的治疗方法，常常选择射频热凝靶点消融术和其他方法联合治疗，包括臭氧消融术、胶原酶溶核术等。多方法联合起来，往往优势互补，提高疗效和恢复效果。但是在操作过程中，穿刺位点和插入深度需要精确选择，并需要认真测试，防止造成患者神经损伤，确保安全。总之，射频热凝靶点消融术是治疗LDH的一种安全、高效、成本低的方法。