中医外治法在周围血管疾病治疗中的应用

陆永攀，刘 明，赵 波，赵亚男，丁 亮

吴师机著《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”指出外治疗法其实与内治疗法的原理相通，但给药方式与途径不同，并提示我们不能忽视外治疗法。汉代著名外科医家华佗《神医秘传》中提到将清热解毒的中药研末外敷脚趾治疗“脱疽”。中医外治法是将中药直接作用于皮肤或黏膜，使之吸收，从而发挥治疗作用[1]，而周围血管疾病以四肢病变为主并以下肢多见，常体现在肌肤表面，外治法十分适宜，其在周围血管疾病治疗中具有独到优势，为更好地发挥其优势，笔者将中医外治法在周围血管疾病治疗中的应用特点、机理机制及具体作用作一概括。

1 中医外治法在周围血管疾病治疗中的优势

1.1 疗效明显，收效迅速 下肢静脉曲张伴淤积性皮炎的患者，皮肤瘙痒严重，用马黄酊涂擦瘙痒部位，数小时后瘙痒症状可明显缓解[2]。

1.2 安全可靠，副作用少 臁疮患者在应用复方黄柏液溻渍时，与创面接触，可以根据患者的情况及时应对处理，安全可靠。

1.3 操作简便，易于推广 外用方药易于掌握，冰硝散外敷在治疗股肿病时，将其装入布袋内外敷患肢即可，操作简便[3]。

1.4 实惠易取，便于掌握 应用公英解毒洗剂外洗治疗臁疮及脱疽，实惠简便。

2 中医外治法在周围血管疾病治疗中的机制

由于局部病变与机体脏腑经络有密切的联系，中医外治疗法又是在整体观念与辨证论治的原则指导下进行的，所以必须从祖国医学理论来理解和研究其作用机理。外治疗法是应用药物接触皮肤，借助温热、机械等物理和化学刺激的方法，直接作用于机体患处[4]。中医学文献中早就有关于外治疗法作用机理的记载，如对熏洗疗法作用记载的有《太平圣恵方》：“肿赤热而疼痛，或已溃，或未溃，毒气结聚，当用药煮汤溻疮上，散其热毒……能荡涤壅滞，宣畅血脉”。根据周围血管疾病的部位不同，其药物作用途径与机制亦不相同，中医外治药物主要为皮肤透入、黏膜吸收、经络传导这三种途径。

2.1 皮肤透入 中药通过表皮吸收作用于人体，可弥补口服辨证用药的不足，无需考虑胃肠道与肝脏对药物作用的影响，同时也避免了口服药物对脏器的直接损害，提高了药物的利用度。周围血管疾病治疗中经皮肤给药多采用敷、贴、薰、洗、箍围等。中药可通过皮肤对局部及全身产生治疗作用，有研究表明皮肤含水量是影响皮肤吸收作用的因素之一，皮肤透入可以使局部皮肤的角质层含水量增加，角质层经水合作用后，可使细胞通透性增加，更有利药物的吸收。愈疡灵软膏作为周围血管病科常用的外用药，赵亚男等[5]通过观察愈疡灵软膏对60 只 Wistar糖尿病溃疡大鼠创面愈合的影响及其作用机制，随机分为对照组、模型组、凡士林组、愈疡灵组，每组 15 只，观察给药第 3、7、14 d各组大鼠创面愈合情况，结果显示愈疡灵组大鼠的创面组织中β-连环素(β-catenin)的表达水平比其他组改善情况明显，可见愈疡灵软膏促进糖尿病溃疡大鼠创面愈合的机制可能是通过对Wnt /β-catenin 信号通路进行调节来实现的，该学者从信号通路角度对中医外治法的作用机制作了简单解释。总之，外用中药通过皮肤吸收，可达到解毒消炎、消肿止痛、提脓祛腐、生肌敛口等作用。通过皮肤吸收药物的途径主要有血管通路、表面活性剂作用、水合作用、芳香药物的促进作用等。

2.2 黏膜吸收 臁疮、脱疽患者创面处给药，中药从黏膜吸收，既避免了药物的首过作用又加强了药物靶向作用，提高了生物利用度。临床多采用中药溻漬法、足浴熏洗法等，中药溻漬熏洗以中药材的性味为基础，以脏腑经络学说为依据，一方面通过温热作用促进局部血液循环，改善临床症状；另一方面通过皮肤吸收、血管扩张，将药物作用于血管和神经，促进局部以至全身的血液、淋巴循环，具有疏畅血脉、改善局部病变的作用。王雁南等[6]选取54例下肢静脉性溃疡患者给予公英解毒洗剂溻渍，探讨公英解毒洗剂溻渍对下肢静脉性溃疡疮周微循环的影响。随机分为两组，治疗4周后发现治疗组血流灌注量基线值、加热后增加率及经皮氧分压均高于治疗前并均高于对照组。该学者从血流灌注量、经皮氧分压等微循环角度阐述了公英解毒洗剂外用于臁疮创面的作用机理。

2.3 经络传导 借助中药材的药物归经，通过经络传导，在外与皮肤腠理相连接，在内与五脏六腑相对应，运行气血、贯穿上下可达到治病目的。臁疮、脱疽患者的证型多以湿热下注型多见，部分患者夹以肝经湿热为重，外用药物中加入归肝经的药物可提高疗效。

3 中医外治法在周围血管疾病治疗中的应用

周围血管疾病经中医外治法治疗后，能明显地看到治疗效果，受到越来越多患者的肯定。本法在继承前辈积累的宝贵经验基础上，不断发扬创新，具体作用如下。

3.1 通络活血 周围血管疾病的主要病机是血脉淤滞，经络阻塞，对应的治则是活血化瘀通络。常用于慢性肢体动脉闭塞性疾病，如闭塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎等，肢体出现缺血、瘀血，肢端皮肤呈潮红、紫红者。也可用于下肢静脉回流障碍性疾病和血液倒流性疾病，如下肢静脉功能不全，血液回流障碍引起静脉瘀阻，瘀血停滞脉络，发生肢体的肿胀、胀痛，皮肤色素沉着，脂质硬皮症等[7]。淋巴管疾病，如淋巴回流障碍发生的淋巴水肿。主要应用熏洗的药物，有活血消肿洗药、活血止痛散等。常用药物：大黄、芒硝、苏木、羌活、鸡血藤、海风藤、红花、川芎等。司呈泉等[8]应用活血止痛散治疗血栓性浅静脉炎疗效显著，正是通络活血法的体现。

3.2 清热燥湿 下肢静脉倒流性疾病和回流障碍性疾病，使下肢静脉瘀血、高压、缺氧，造成小腿皮肤营养障碍，脂质硬皮改变，并发生色素沉着，脱屑、瘙痒、渗液，形成湿疹样皮炎或继发感染。此为湿热蕴结，可以应用清热燥湿法。应用燥湿洗药、润肤洗药、止痒洗药等熏洗患处，经祛风、止痒、燥湿的药物熏洗或浸浴后，患者皮肤瘙痒减轻，感到舒适，增厚的皮肤变软，皮疹或增生病变消散脱落，皮肤逐渐恢复。复方黄柏液是其典型代表。侯小丽等[9]将复方黄柏液应用于糖尿病足溃疡，对溃疡创面愈合有明显疗效，对缺血或非缺血性溃疡患者均适用。杨博华等[10]应用行气活血、清热利湿法治疗下肢深静脉血栓形成，效果显著，总有效率达到了96.67%，治疗后患肢水肿、胀痛、皮色异常等症状均较治疗前有显著改善，本病总属湿热蕴结,络脉瘀滞而致脉络不通。在初期病人以热壅脉络而致血瘀,热邪是因,血瘀是果。下肢深静脉血栓形成后遗症期病人,因急性期已过,热象渐退,瘀则成为主要矛盾,但仍兼有湿热之证。所以通络祛瘀的同时，一定不要忘记清热燥湿。

3.3 收敛生肌 在周围血管疾病的各种溃疡治疗法则里，收敛生肌法可以贯穿始终。无论是动脉性溃疡、静脉性溃疡、复杂性溃疡还是其他溃疡，其治疗目的都是为了尽快结痂，使其愈合。常用的有愈疡灵软膏、珍珠生肌散粉、玉红生肌散粉、长皮膏等。可配合生肌玉红油纱换药，如慢性肢体动脉闭塞性疾病，肢体发生破溃，疮口脓少、肉芽组织灰淡等；亦可用于下肢静脉性溃疡经久不愈者[11]。中医学的生肌敛口法是建立在改善肢体血流灌注和静脉瘀血的基础上进行的，因此对促进慢性溃疡愈合有良好效果。熏洗疗法、贴敷疗法、掺药疗法常常配合使用，可起到抗菌消炎、清洁创口、加速结痂、改善局部血液循环的作用，同时还可以为植皮手术创造条件。刘明等[12]应用愈疡灵软膏治疗下肢静脉性溃疡, 愈疡灵能迅速改善创面色泽及渗液量,促进新生肉芽及上皮组织生长，可有效缩短创面愈合时间,是收敛生肌法的典型代表。

3.4 消肿止痛 股肿病即下肢深静脉血栓形成，在其急性期可用冰硝散外敷。芒硝1000 g、冰片5 g，共研成粉状，混合后装入布袋中，敷于肿胀的患肢。待布袋湿后取下，重新更换。连续敷用5 d左右，可见下肢明显消肿并减轻患肢疼痛。慢性期的股肿病可用中药汤剂外洗，如活血止痛散，1次/d，30～45 min/次。

筋瘤患者下肢静脉瓣膜回流障碍，典型表现是双下肢的青筋迂曲扩张隆起，伴有局部黑褐色色素沉着，下肢酸胀沉重感明显，朝轻暮重。在初期可用马黄酊溻渍消肿止痛，缓解下肢的沉胀感。侯玉芬等[13]应用冰硝散外敷治疗急性期下肢深静脉血栓形成，选取92例病人，冰硝散外敷3 d后,患肢疼痛消失42例,肿胀减轻83例。外敷5～7 d，92例患肢疼痛完全消失,肿胀均有不同程度减轻。冰硝散的应用正是消肿止痛法的体现。

3.5 温阳补虚 肢体缺血性疾病，如血栓闭塞性脉管炎、糖尿病肢体动脉闭塞症、雷诺综合征、多发性大动脉炎、闭塞性动脉硬化症等，患肢多有发凉、怕冷，皮肤苍白，肢体冰凉，遇寒冷疼痛加重等阴寒表现，主要是寒凝血瘀导致。如肢体动脉闭塞性疾病多出现阴寒证，可以应用温经回阳法治疗，以温通经脉，缓解动脉血管的痉挛，扩张血管，促进肢体血液循环，改善患肢缺血状态。常用熏洗方剂有回阳止痛洗药、温脉通洗药等。常用中药有当归、艾叶、川芎、生南星、生草乌、桂枝等。贾连城等[14]应用回阳生肌膏治疗慢性难愈性皮肤溃疡，发现回阳生肌膏可以改善慢性溃疡创面的局部炎症状态,促进新生血管生成；可促进胶原合成,尤其是Ⅰ型胶原形成；可使慢性皮肤溃疡边缘组织中成纤维细胞生长因子2(fibroblast growthfactor-2， FGF-2) 和血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的表达呈上升的趋势。结论是，回阳生肌膏借助温经回阳来促进创面愈合、促进新生组织形成。梁峰等[15]应用补肾活血法治疗糖尿病周围血管神经病变，选取48例符合条件患者随机分成对照组与观察组，观察组有效率为95.83%，对照组为70.83%，结果显示温补肾阳法配合活血法治疗糖尿病周围血管神经病变效果显著。

3.6 清热解毒 多用于脱疽、臁疮等疾病中证属热毒证或湿热证。臁疮在初期局部红肿、破溃、渗液较多者，适宜选用洗剂：马齿苋60 g、黄柏20 g、大青叶30 g。煎水温湿敷，3～4次/d。局部红肿、渗液少者，先用庆大霉素纱布与复方黄柏液交替换药3次左右，再用金黄膏薄敷。脱疽患者如果溃疡面较小，可用当归15 g、独活30 g、桑枝30 g、威灵仙30 g，煎水熏洗后，用庆大霉素纱布换药数次，再改用生肌玉红膏或珍珠生肌散换药。下肢静脉性溃疡急性期如果疮面未发生感染，可用公英解毒洗剂溻渍，达到清热解毒的目的。公英解毒洗剂可通过溻渍熏洗，对慢性溃疡组织中基质金属蛋白酶-3(matrix metalloprote inase-3，MMP-3)及基质金属蛋白酶抑制剂-1(tissue inhibitor of metallopro teinase-1，TIMP-1)的表达产生一定的影响，有利于刺激溃疡部位肉芽组织的生长，促进疮面愈合。郝清智等[16]选取30例糖尿病溃疡患者给予公英解毒洗剂熏洗，观察记录溃疡周围血流灌注量、经皮氧分压及患肢足背动脉血流及踝肱指数等微循环指标的变化。研究发现，熏洗后血流灌注量基线值、踝肱指数均高于熏洗前，经皮氧分压、足背动脉血流最大速度均低于熏洗前。从血流灌注量、经皮氧分压角度研究公英解毒洗剂促进创面愈合的部分机理，公英解毒洗剂以清热解毒为目的，可显著改善溃疡微循环，促进创面愈合。

3.7 提脓祛腐 热盛脓毒未出的患者，可借助外洗的药物托毒外出透脓。适用于溃疡初期，脓液未成，腐肉未脱，或脓水不净、新肉未生的阶段。提脓祛腐的主药是升丹，目前多采用的是小升丹[17]，临床使用时如果疮口大者可掺于疮口，疮口小者可黏附在药线上插入，也可掺于膏药、油膏上贴敷。升丹药效较猛，临床一般不常用，多用黑虎丹、九一丹、八二丹等代替。张朝晖等[18]应用红升丹治疗糖尿病足溃疡，红升丹通过提脓去腐，抑制糖尿病足溃疡部位的细菌控制感染，提高疗效。

4 展望

中医外治法有悠久的历史，适应证广泛，近年来已被临床广泛运用。因其具有简、便、廉、验等特点，故在运用中医外治法治疗周围血管疾病中具有一定的优势。然而中医外治也存在临床实验疗效评分标准不统一、临床报道样本小、不同临床分型的患者治疗方式不统一等问题，以及对中药作用靶点分子学及作用机制的研究尚不明确、对中药的安全性指标尚不确定等，这些也限制了其在临床广泛有效的应用。这也给广大中医外科人指出了努力的新方向，继续深入研究，取长补短，扩大优势。