中医药治疗胃癌研究近况

王 猛，田昭春，吕玲玲，王鹏飞，周永坤

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其预后较差且发病率及死亡率逐年呈上升趋势。 一般没有典型临床表现，胃脘胀痛、消瘦、食欲减退、乏力、反酸、黑便等为常见症状。据统计，我国早期胃癌仅占10%左右[1]。中医本无胃癌的病名，但根据其表现可归于胃痛、癥瘕、胃反、积聚、伏粱、噎膈等范畴。历代文献中对胃癌已经有相关记载，《金匮要略》记载 “朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反”。《丹溪心法》记载“反胃大约有：血虚、气虚、有热、有痰”。胃癌的常规治疗措施，包括手术治疗、化学药物治疗、放射治疗及中医药治疗，中医药治疗胃癌有一定的特色。中医药治疗胃癌有上千年历史，随着人们对治疗观念的改变，诸多胃癌患者在接受西医综合治疗同时能够接受中医药辨证论治，中医药治疗胃癌已经取得相当大的成就，在胃癌的治疗方面发挥出独特的优势。本文对近几年中医药对胃癌的治疗及研究近况进行综述。

1 胃癌中医病因病机

胃癌的发生无不与外邪、正气虚等因素有关，正气不足是胃癌重要发病病机。胃癌之为病变化多端，瘀、毒、痰、热、虚等常混杂相兼为患。梁云麒等依据古代文献和近代学者医家的认识理解，对胃癌的病因病机归结为因饮食不节，情志不舒，内伤劳倦，外感六淫等内因或外因造成素体脾胃虚弱，脾胃升降失调，痰凝气滞，热毒血瘀，结聚成块[2]。陈慈煦认为胃癌的发生多由气滞、痰浊、血瘀、邪毒等病理因素，阻滞胃脘，乃成胃癌[3]。孙桂芝总结临床经验并结合胃癌的发病特点，提出胃癌发病的主要原因为“癌毒”所致，脾胃虚弱，运化不利，致使气、血、痰、湿、食积于胃中，郁而化热，乃生癌毒[4]。刘沈林结合自身体会，提出胃癌发病脾虚为本，癌毒为标，倡导“脾虚毒蕴”的学说，其基本病机是脾虚毒蕴，其中脾虚为本，毒蕴为标[5]。花宝金提出胃癌根本内在原因为正气不足，正气不足时，脏腑失衡，外邪侵袭，气滞、痰凝、血瘀、癌毒等病理产物在胃内逐渐积聚而成[6]。慕晓艳等[7]提出脾虚与胃癌发生、发展存在呈等级正相关，脾胃虚弱是胃癌基本病因病机之一。总结胃癌患者的病机特点，脾胃虚弱、正气不足是胃癌发病的初始，毒、痰、瘀结聚于胃而成本病。

2 胃癌辨证分型

中医对胃癌的辨证分型不统一，对胃癌研究的学术观点不尽相同，目前多数医家认为胃癌的发病与虚、瘀、毒、痰、湿、郁等密切相关，并以此作为胃癌辨证分型的依据。在中华中医药学会发布的《肿瘤中医诊疗指南》中则将胃癌分为肝气犯胃、胃热伤阴、气滞血瘀、痰湿凝结、脾胃虚寒、气血亏虚 6 个证型[8]。王程燕等[9]统计分析6970例胃癌最常见的证型分别为脾胃虚弱型、肝胃不和型、气血双亏型、痰湿凝结型、瘀毒内结（湿热）型，肝胃不和型为胃癌术前最常见的证型，脾胃虚弱型为胃癌手术后最常见的证型。沈元良主张将胃癌分为早期和晚期，早期胃癌分为脾胃虚寒型、痰气凝滞型以及瘀毒内阻型三个证型，胃癌晚期主要表现为脾肾阳虚型[10]。名老中医郑伟达教授经多年临床经验将胃癌分为：肝胃不和型、脾胃虚寒型、气血双亏型、瘀毒内阻型[11]。

3 胃癌治法

中医药对胃癌的辨证论治，可以归纳为扶正与祛邪两大法，但扶正及祛邪不是对立而是统一的，但是在治法上始终存在“扶正派”与“祛邪派”之争，扶正不留邪，祛邪不伤正，从而产生了“扶正以祛邪”“祛邪以扶正”两种不同的观点。田莎莎等[12]提出“瘀、虚、毒”是胃癌络病的主要病机要素，胃腑以通降为顺，胃癌以“正虚痰瘀阻络”为基本病机特点，故胃癌以通络为治疗大法。周仲瑛教授认为胃癌关键病机是癌毒，治疗胃癌务必以“消癌解毒，扶正祛邪”为首要[13]。宋卓等[14]结合胃癌本虚毒聚病机特点、循证医学临床及基础研究，对扶正解毒法在胃癌临床诊治的有效性方面进行了系统的诠释。王希等[15]论述中医认为肿瘤病机多为 ：“毒”（瘀毒内结）、“瘀”（瘀血阻络）、“痰”（痰湿蕴结）、“虚”（正气亏虚），前三者为病邪有形、实证、病理产物的一面，治疗当解毒（以毒攻毒）、祛瘀（祛瘀通络）、化痰（化痰散结）。

此外，魏品康教授从痰论治胃癌，提出以消痰散结为胃癌治疗大法，创立消痰散结八法，即消痰和胃法 、消痰导滞法 、消痰解毒法、消痰解郁法、消痰通络法 、消痰祛瘀法 、消痰利水法 、消痰软坚法[16]。阳国彬等[17]探讨《伤寒论》泻心汤类方对胃癌治疗作用，提出泻心汤类方具有辛开苦降、调和脾胃阴阳的作用，而胃癌脾胃虚弱、痰浊阻滞、阴阳失调的基本病机正与之相符合。虫类中药是传统中药的重要组分，是中医临床抗肿瘤治疗的常用药物。魏品康教授在恶性肿瘤的诊治中灵活应用虫类药物,取得了较好的疗效，创“消痰散结方”治疗胃癌，大量运用全蝎、蜈蚣、干蟾皮、天龙、地龙等虫类药物[18]。

总之，将中医治疗胃癌方法进行汇总，可以归为攻毒，散结，化痰，祛瘀，通络，扶正，祛邪等法则。

4 胃癌术后中医药治疗

外科手术及术后的化疗是目前胃癌治疗的主要手段，手术依据胃癌的不同分期可以分为胃癌根治手术、胃癌切除手术、单纯胃空肠吻合术等，化疗在当前被认为是防治胃癌复发、转移的主要方法。如何降低、减轻化疗毒副反应，降低复发率，以及让患者更好的带瘤生存是治疗的目标。应用中医药可以通过增效减少毒、改善患者症状、预防肿瘤复发及转移、提高带瘤生存质量、延长无病生存期等发挥优势。李东芳等[19]通过前瞻性调查、聚类分析的方法，得出胃癌术后最常见证型：脾胃虚寒证、脾虚湿毒证、胃阴亏虚证、瘀阻胃络证、肝胃不和证、胃肠气滞证及脾气虚证，以指导临床辨证论治。刘德山根据二十余年的临证经验，认为胃癌术后病人本虚标实，当以扶正为主，提出“治虚先健脾，健脾必益气”的治法[20]。陆拯教授依据胃癌术后“胃气亏损，毒邪内伏”的病机，创立“毒证四层法”，并提出“益胃解毒法”，通过扶助正气，杜绝新生毒邪，期冀预防癌肿复发转移[21]。孟燕等[22]观察中医药联合化疗治疗胃癌术后的疗效，选取胃癌术后患者100例,按照随机数字表法分为观察组与对照组各50例，观察组在化疗的基础上联合补中益气汤加减口服，治疗3个月后，观察组的临床疗效优于对照组，化疗期间的不良反应发生率明显减低，随访2年，18个月和24个月时，与对照组相比，观察组患者的生存率更高，2年期间的复发率更低。朱晓虹等[23]采用多中心、前瞻性同期对照研究方法，将 ⅢC期胃癌根治术后193例患者，以是否自愿接受基于健脾为基础的辨证治疗方案分为中药治疗组和非中药治疗组，以术后患者无病生存期（disease-free survival，DFS）为主要疗效评价指标，发现中药治疗是影响ⅢC期胃癌根治术后患者DFS的独立预后因素，中药组的中位DFS为36.67个月，非中药组为21.47个月，中药组的1、2、3、5年无病生存率分别为84%、59%、49%、34%，非中药组分别为74%、44%、28%、18%。乐琳琳等[24]观察健脾补肾方辅治胃癌术后化疗患者的临床疗效，将90例脾肾两虚患者随机分观察组、对照组各45例，对照组采用FOLFOX4化疗方案，观察组在对照组治疗的基础上，于化疗间歇期辅以健脾补肾方治疗，2组均治疗4个疗程，治疗后观察组NK细胞活性及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+水平低于对照组，观察组证候积分低于对照组， KPS评分高于对照组，在血红蛋白(Hb)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(BPC)减少及胃肠道症状不良反应方面,比例与程度均略轻于对照组。

5 胃癌晚期中医药治疗

诸多胃癌患者确诊时已偏晚期，对晚期胃癌基本没有根治性手术的机会，化疗效果差，治疗关键是改善患者的生存质量以及如何“带瘤生存”。中医药在晚期胃癌的治疗上采用中药辨证论治、中药联合化疗等综合治疗手段，能够提高晚期胃癌患者生存质量、降低化疗不良反应、调节患者免疫功能、提高生存率、延长生存期等。卓正平[25]将60例中晚期胃癌患者随机分为对照组和试验组，试验组在对照组基础上联合使用益气健脾活血汤，发现益气健脾活血汤联合化疗治疗既可以提高治疗效果及患者生活质量，提高半年、1 年生存率。倪曙民等[26]观察晚期胃癌患者66例，随机分为观察组和对照组各33例，观察组在常规治疗的基础上加用香砂六君子汤治疗，治疗6周后，观察组消化道反应、血红蛋白反应、白细胞反应程度均低于对照组，观察组治疗后QLQ评分显著高于对照组，观察组1年、2年、3年生存率均高于对照组。童洪亮[27]将72例晚期胃癌患者随机分为治疗组和对照组，治疗组除给予化疗外，另予大黄蛰虫丸连续服用，疗程为4个周期，治疗组毒副反应较对照组显著减轻，生活质量较对照组明显改善。Xu等[28]将符合纳入标准的晚期胃癌399例，分为传统中药（TCHM）组、非TCHM组，Cox回归分析显示组织学类型、放疗、化疗周期和TCHM是独立的预后因素，在对213例接受3个或更多个化疗周期的患者分析中，从14（非TCHM组）到20（TCHM组）月，中位总生存率显著增加。186例未接受化疗，但支持治疗的患者，中位总生存率从7（非TCHM组）增加到14.8（TCHM组）月。

6 中医药治疗胃癌机制研究

中药对胃癌作用机制的现代医学研究，主要通过抑制胃癌细胞增殖、诱导细胞凋亡、降低胃癌细胞侵袭迁移能力等，从而发挥抗肿瘤作用。史海涛等[29]研究发现，由半枝莲、黄芪、甘草等组成的中药SPPW方剂可降低胃癌细胞对基质胶的黏附能力，降低胃癌细胞的侵袭及迁移能力，同时下调基质金属蛋白酶 9（Matrix metalloproteinase 9，MMP-9）及血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的蛋白及 mRNA 表达水平，这可能是其影响胃癌细胞侵袭与转移的机制之一。何萍等[30]发现胃肠安具有抑制 MGC-803细胞裸鼠皮下移植瘤生长的作用，可能是通过上调Caspase-3、8、9的表达及促进多聚 ADP核糖聚合酶 (poly ADP-ribose polymerase，PARP)剪辑，进而促进 MGC-803胃癌细胞发生凋亡而起作用。PTBP3（polypyrimidine tract binding protein3）可促进增殖并抑制人胃癌MKN45细胞的分化[31]，陈彬等[32]用稳定转染沉默PTBP3基因的人胃癌细胞株MKN45建立相应的裸小鼠皮下移植瘤模型，探讨健脾类复方胃肠安(WCA)治疗胃癌与调控胃癌细胞中PTBP3等多基因表达相关的机制，发现WCA抑瘤机制与其下调MKN45细胞中PTBP3、Bcl-2、Stat3等多基因的表达有关。张俊萍等[33]研究发现化瘀解毒方通过PI3K/Akt通路抑制人胃癌SGC-7901细胞增殖作用。邓海霞等[34]发现养正散结汤具有显著的抑制裸鼠胃癌移植瘤生长的作用，其机制可能是上调抑癌性miRNA let-7a、抑制其靶基因c-Myc蛋白表达，从而抑制胃癌细胞增殖。苑伟等[35]研究健脾法在抗肿瘤作用中与调节非特异性免疫相关的机制，发现以健脾为基础的复方对MKN-45皮下移植瘤小鼠具有抑瘤和增强宿主非特异性免疫的作用,且健脾组分在其中起主导作用。

7 中药提取物抗胃癌机制研究

中药提取物对胃癌作用机制具有重要意义，主要包括抑制细胞增殖、促进凋亡等，并具有调节相关基因的作用，为中药治疗提供靶向依据，对抗胃癌药物的研制提供基础。张珂等[36]研究发现，重楼醇提取物能够明显抑制胃癌 SGC-7901 细胞生长，并可诱导其细胞凋亡。黄挺等[37]研究发现，槐耳醇提物能抑制人胃癌 MKN-45 细胞增殖，其最有效部位为槐耳正丁醇部位。丁忠阳等[38]研究发现，藤黄酸可能通过调节白细胞介素-6水平抑制耐吉西他滨的R-MKN28细胞增殖和迁移，促进凋亡。王海波等[39]研究，南蛇藤乙酸乙酯提取物能明显抑制人胃癌SGC-7901细胞上皮间质转化进程，降低细胞侵袭和转移能力，可能与抑制细胞骨架改变和降低丝切蛋白1、基质金属蛋白酶-2 (matrix metalloproteinases 2，MMP-2)、MMP-9蛋白的表达有关。赵益等[40]研究，铁皮石斛提取物能够降低鞘氨醇-1-磷酸（sphingosine-1-phosphate，SIP）的表达，并能降低VEGF、鞘氨醇激酶1、SIP R1的基因表达，抑制血管生产，预防胃癌发生。李秋华等[41]研究，通关藤提取物可下调BGC-823 细胞转移粘附基因(Metadherin，MTDH) mRNA表达，并通过下调Bcl-2、Bcl -xl，上调 Caspase-3 的表达而诱导BGC-823 细胞凋亡，从而抑制了BGC-823 细胞的生长增殖。国外研究发现，某些中药单体可以对基因转录过程产生影响,如苦参碱诱导SGC7901细胞miRNA表达谱改变[42]，防己甲素在人胃癌BGC-823细胞中通过调整细胞周期起到抗增殖和凋亡作用[43]。

8 结语

中医药治疗胃癌已经广泛应用，在胃癌病变不同阶段均发挥重要作用，其疗效逐渐被认可，尤其在提高患者生存质量，增效减毒，调节机体免疫力等方面具有明显优势，但是中药及组方包含多组分，具有多靶点的作用特点，作用机制复杂，目前机制研究主要在胃癌细胞及裸鼠移植瘤方面，进一步研究中医药治疗胃癌的机制具有重要的意义及研究前景。