中药溻渍疗法治疗糖尿病足溃疡研究进展

陈 鑫，刘 政，郭道成

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病严重并发症之一，严重危害人类健康。研究显示，DFU全球发病率为6.3%，中国发病率为4.1%[1]。在欧美国家中，DFU患者1年内截肢率为7.1%[2]，糖尿病足新发溃疡1年内的死亡率为5.0%，5年内的死亡率为42.2%[3]。中国DFU患者的截肢率高达19.03%[4]。Dietrich等[5]研究显示，DFU患者截肢后，5年死亡率约为39%～68%，预期寿命与进展期癌症和晚期充血性心力衰竭相当。如何促进溃疡愈合、保全肢体，是临床DFU创面处理的难点。中药溻渍疗法是通过药液湿敷、淋洗、浸泡患处局部，达到治疗作用的一种中医外治疗法，是治疗DFU的有效方法，并得到中华中医药学会外科分会制定的DFU中医循证临床实践指南的推荐[6]。现将近三年研究进展综述如下。

1 分期辨证论治

1.1 活血化瘀法 血脉瘀阻是糖尿病足的基本病机，故活血化瘀为其基本治则。多数学者根据患足局部的寒热虚实，酌情加用益气、清热、祛湿、温经等品，取得满意疗效。对于Wagner 1～3级的患者，马正[7]选用自拟方（红花10 g，川芎10 g，金银花10 g，白芷10 g，白矾10 g）煎剂湿敷创面，以活血清热祛湿。治疗4周后，自拟方组创面愈合率83.3%，康复新液对照组创面愈合率53.3%。邵鑫等[8]择用协定方（透骨草25 g，伸筋草25 g，丹参15 g，桂枝12 g，当归12 g，红花10 g，黄芪15 g，大黄10 g，黄柏10 g，冰片1.5 g等）湿敷创面，以活血通络温经。治疗8周后，湿敷组总有效率93.10%，西医常规换药组总有效率78.57%。对于慢性DFU患者，李晓庆等[9]应用脉络舒通颗粒（生黄芪20 g，鸡血藤20 g，桑枝20 g，丹参15 g，川牛膝15 g，桂枝10 g，路路通10 g，地龙20 g，生地20 g，桑寄生15 g，石斛15 g）外洗，以益气活血、温通经络促进创面愈合。治疗28 d后，治疗组创面愈合率78%，对照组创面愈合率55%。

1.2 清热解毒燥湿法 DFU急性感染时，创面炎症反应严重，表现为创面红肿热痛、脓腐渗液较多，部分学者以“湿”、“热”、“毒”邪为患辨证，治以清热解毒燥湿为主。丁毅等[10]认为，其属湿毒蕴阻证，应用中药溻渍Ⅰ号方（败酱草30 g，马齿苋30 g，蒲公英30 g，黄柏30 g，苦参30 g，赤芍30 g，甘草15 g）外洗2周后，溻渍组在渗出减少率（74%vs 52%）、脱腐率（91% vs 64%）等方面改善均优于常规换药组。郭峰等[11]应用消渴洗剂（苦参30 g，蛇床子30 g，白芷30 g，白及30 g，大黄30 g，地肤子30 g，石菖蒲20 g）治疗DFU患者30例，治疗组总有效率90%，给予过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液冲洗的对照组总有效率50%。

1.3 温通法 DFU破溃初期或后期，肉芽及上皮组织无生长或生长缓慢，表现为患足发凉、怕冷、创面淡白、分泌物清稀淋漓时，一些学者应用温通法，以促进创面愈合。丁毅等[10]以阳虚血瘀证论治，应用中药溻渍Ⅱ号方（当归30 g，苏木30 g，伸筋草30 g，桂枝30 g，红花15 g，肉桂10 g，紫草30 g）溻渍治疗DFU，结果显示，溻渍组在创面面积缩小率（32% vs 30%）、新鲜肉芽占有率（75%vs 67%）等方面改善均优于常规换药组。

中药溻渍方剂多以活血化瘀药为组方基础，急性感染期创面红肿热痛、渗液较多，多从“湿”、“热”等邪气盛论治，组方中加入清热凉血、解毒燥湿之品。慢性创面肉芽淡白或无肉芽，上皮爬行缓慢，多从“气虚”、“阳虚”、“血虚”等正气虚论治，组方中加入益气温阳、补血通络之品。

2 中西医结合治疗

2.1 负压封闭引流术（vacuum sealing drainage，VSD）VSD是近20年来逐渐发展用以治疗急慢性创面的一种方法，适用于DFU感染已经控制，无肉芽组织生长的创面。VSD可通过影响生长因子和炎性细胞因子、基质金属蛋白酶的表达等促进DFU愈合[12]，疗效可靠。负压灌注技术是在传统VSD基础上，结合药物滴注或冲洗，通过降低创面床生物负荷、增加肉芽组织形成而促进创面愈合[13]。这项技术进一步增加了DFU的愈合能力。吴景枫等[14]将枝黄止痛洗剂外洗用于实施VSD前的准备阶段，治疗30例，结果显示，较西医常规抗感染、换药治疗为优，显著缩短了创面肉芽组织形成时间[（12.7±5.1） d vs （26.7±6.3） d，P＜0.05]和伤口愈合时间[（33.7±5.1） d vs （47.8±6.2） d，P＜0.05]。陈德清等[15]应用VSD联合清筋疽散冲洗治疗DFU患者37例，与单纯VSD治疗对照。治疗4周后，治疗组创面肉芽组织覆盖率[（30.8±6.3%） vs （19.7±7.5%）]、肉芽组织生长厚度[（2.62±0.78） mm vs （1.53±0.65） mm]、细菌清除率[（57.1±8.2%） vs （44.6±9.8%）]、创面愈合率[（59.8±8.7%） vs （45.3±9.1%）]、引流液中类胰岛素一号增长因子[（15.2±4.2） μg/mL vs （6.5±1.6） μg/mL]、表皮生长因子[（9.1±3.0） pg/mg vs （6.9±2.3） pg/mg]、一氧化氮 [（0.57±0.11 mmol/mg vs 0.32±0.08 mmol/mg]、肿瘤坏死因子α[（16.8±3.4） pg/mg vs （28.4±5.8） pg/mg]等的含量较对照组有显著性差异。张宇等[16]应用VSD联合丹黄消炎液滴注引流治疗感染性DFU患者24例，治疗3周后在创面面积[（1.93±0.97）cm2vs （3.22±1.24） cm2]、VAS评分[（2.97±1.02）分 vs （4.27±1.14）分]等方面改善优于单纯VSD治疗。

2.2 高压氧疗法 Boerema[17]最初发现，高压氧疗法对坏死性感染和缺血性溃疡的治疗作用。近年来的研究揭示，高压氧治疗通过促进血管新生和细胞外基质形成、降低炎症反应来加速创面愈合[18]，并可以降低DFU的截肢风险[19]。王丽等[20]对Wagner 1～4级的DFU患者应用中医药和高压氧治疗进行了比较，观察显示，中药熏洗方溻渍加四妙勇安汤内服，在改善血液黏度、纤维蛋白原等指标方面优于高压氧治疗，且中药溻渍加内服联合高压氧的治疗方案总有效率97.14%，疗效显著优于中药溻渍加内服（88.57%）或者高压氧治疗（75.71%）的治疗方案。

3 机制研究

目前已公认，炎症反应、组织缺氧、细胞外基质破坏、表观遗传基础等是影响DFU愈合的主要机制[21]。近年来，对中药溻渍疗法促进DFU愈合机制的研究主要有以下方面。

3.1 抗炎、调节细胞因子水平 糖尿病急慢性创面均表现出炎症反应，炎症反应可诱导创面有序修复，但过度的炎症反应则会加重组织损伤，导致糖尿病足创面持续不愈合。李晓庆等[9]发现，脉络舒通颗粒外洗后创面肉芽组织中肿瘤坏死因子α水平[（92±21） ng/L vs （112±13） ng/L]、白细胞介素6水平[（96±20） ng/L vs （101±27 ）ng/L]降低较常规换药更明显，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 水 平 [（102.47±5.49） ng/mg vs（96.64±6.52） ng/mg]提高更显著。陈丹丹等[22]亦观察到，DFU患者应用三黄冰湿敷创面14 d后，患者血清VEFG水平显著提高，与对照组相比有显著性差异[（130.20±44.38）ng/L vs （114.35±35.27） ng/L]。以上研究证实，中药溻渍疗法是通过调节细胞功能，降低炎症因子水平、提高生长因子水平，促进DFU创面的愈合。

3.2 扩张血管、改善微循环和组织供氧 血管病变包括大中血管病变和微循环障碍。血管内皮功能障碍，血管收缩，组织缺血缺氧，导致损伤难以修复。郝清智等[23-24]发现，解毒洗剂水煎溻渍患肢后，足背动脉血流速度较单纯常规换药减慢[（49.03±7.97） cm/s vs （52.64±8.23） cm/s]，踝肱比明显提高[（0.496±0.062） vs （0.448±0.092）]，溻渍10 min后溃疡周围皮肤血流灌注量较溻渍前明显提高[（209.12±58.16） PU vs （167.70±50.13） PU]，治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率80.0%，提示中药溻渍治疗在扩张血管、改善微循环方面，优于单纯换药治疗。郭峰等[11]应用中药溻渍患足后，观察到足背动脉血流速度减低、血管舒张、血流量增加，且较西医常规换药改善明显。朱锦匙[25]发现，应用枝黄止痛洗剂外洗后，患者血浆黏度、红细胞压积、血小板聚集率等血液流变学指标改善优于治疗前，足背动脉血流量[（2.38±0.64） mL/min vs （1.78±0.43）mL/min]、经皮氧分压[（33.7±1.9） mmHg vs （25.8±2.3）mmHg]增加程度优于对照组。

3.3 维持细胞外基质稳定 细胞外基质不仅为器官提供构架组织，也为细胞的增殖、迁移、分化及细胞间相互作用提供功能性基质。细胞外基质的合成与降解有赖于基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）及其抑制物的调节。当MMP含量升高，细胞外基质降解加强，导致修复细胞的增殖、迁移和分化合成等功能异常。丁毅等[10]通过检测治疗后创面渗出液MMP的活性，发现溻渍组创面渗出液中MMPs-2活性[（0.50±0.18%） vs （3.52±1.64%）]、MMPs-9活性[（20.51±5.05%） vs （35.98±7.06%）]较对照组明显下降。推测中药溻渍通过降低创面炎症反应，抑制了MMP激活后对创面细胞外基质沉积的破坏，从而促进创面的愈合。

3.4 抗菌 细菌感染是影响DFU愈合的重要因素。杨靖波等[26]分析229例感染性DFU患者，指出重度感染者较轻中度感染者的溃疡愈合率显著降低，而截肢率显著升高。邢伯威等[27]应用丹黄消炎液湿敷治疗DFU患者，14 d后创面混合菌、单一菌感染例数均少于采用复方黄柏液湿敷治疗的对照组，创面细菌培养阴性的例数明显多于对照组。郭峰等[11]临床研究显示，应用消渴洗剂外洗患足后，白细胞计数下降程度较过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液外洗改善更明显。陈德清等[15]发现VSD联合清筋疽散冲洗后细菌清除率较单纯VSD治疗显著降低[（57.1±8.2%） vs（44.6±9.8%）]。张宇等[16]发现VSD联合丹黄消炎液持续滴注治疗DFU，3周后创面菌落计数显著低于单纯VSD治疗[（1.07±0.34）×102vs （1.88±0.45）×102]。

4 结语

DFU发病机制复杂，病情进展快，截肢率高。采用内科基础治疗结合外科创面处理等综合方案已成为DFU的防治共识。中医外治法治疗DFU疗效明显，特色突出。正如《疡科纲要》所载“创疡为病，发见于外，外治药尤为重要。凡轻浅之证，专恃外治，固可收全功；而危险大疡，尤必赖外治得宜，交互为用，此疡医之学”。目前中药溻渍疗法治疗DFU仍存在以下问题：（1）当前研究多为小样本量的单中心研究，今后需加强多中心、大样本量、随机对照的临床研究，或进行系统评价。（2）操作流程需要进一步细化、规范。中药溻渍方剂组成百家争鸣，各医家药物剂量各不相同，煎取药液量亦不相同，导致湿敷患处的药物浓度不同，保留药物的时间也不相同，故疗效存在差异。今后需进一步形成标准的技术流程和操作规范。（3）深入探索中药溻渍疗法的作用机制。当前研究多停留在组织、细胞水平，今后需对溻渍法促愈DFU的信号通路进行深入探索，揭示分子、基因水平的作用机制。