术中超声在肝脏肿瘤切除术中的应用和护理体会

罗 杨，陈 燕，刘婷婷，王佳琪

肝脏是人体最大的实质性脏器，也是肿瘤最好发的器官之一。近年来，肝脏肿瘤的发病率有着明显上升的趋势，而肝脏肿瘤最有效的治疗方式之一为尽早地彻底切除肿瘤。但是，部分病例由于瘤体小、肿瘤多发或位置深等原因，术前往往难以正确定位、定性，导致手术中切除过多的肝组织，或者切缘不够，对患者的预后造成极大的不良影响。术中超声(intra-operativeultrasound,IOUS)作为手术中重要的辅助方式参与到肝脏肿瘤切除的手术中，通过该手段可以发现术前影像学检查无法发现的微小病灶，提高术中诊断的准确率，为术者提供更为合理、更为精细的手术方式[1]。该技术的应用对术中的护理及配合提出了更高的要求。现将我院在肝脏肿瘤手术治疗中IOUS的应用和护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自2012年1月至2015年12月以来行IOUS辅助肝脏肿瘤切除术共98例，其中男性61例，女性37例。年龄38岁～70岁，平均年龄58岁。术后病理检查结果为原发性肝癌58例，肝血管瘤21例，转移性肝癌17例，肝脏增生性结节2例。所有患者术前均行经腹超声(transabdominalultrsonography,TAS)、计算机断层扫描(computedtomography,CT)，术中行IOUS检查辅助病灶诊断及定位。

1.2 方法

1.2.1 术前访视 巡回护士提前一天到病房术前访视，参与外科手术的方案讨论。了解肝脏病灶所在的位置、大小、数目以及与肝脏主要血管和胆管间的关系；对患者进行术前宣教，介绍手术情况，告知手术风险，给予心理安慰以消除患者的陌生恐惧感，取得患者配合。告知患者术中拟采取IOUS辅助诊断，存在手术时间延长、相关费用增加、术中诊断及手术方式更改、术后进一步辅助治疗的可能性。

1.2.2 手术过程：全麻后常规消毒铺单，取肋缘下或T型切口(具体视肝脏肿瘤所在位置而定)，依次切开皮肤、皮下组织、腹膜、分离显露肝脏。手术行到肝脏暴露清晰后，用湿纱布填塞周围脏器，保护周围组织不受污染。器械护士用小中单铺于切口周围，保护切口及无菌区不受污染。影像学医生外科洗手后穿手术衣，戴手套进行无菌操作。巡回护士连接B超电源，打开开关，调节到适合运行的状态，打开无菌保护套给器械护士稍后使用。IOUS采用PhilipsHD11术中专用超声仪，频率为5.0～10.0MHz的凸阵探头及10.0～12.0MHz的L型探头。将耦合剂涂于要用的探头顶端，递予器械护士，用一次性无菌保护套套住，使探头和保护套紧密贴合，不要留空气间隙以免影响探头成像。探头连线固定于手术台上。探头置于肝脏表面，探查各个肝段。按次序、全方位进行扫查，自左向右横向扫查肝脏，再从第一肝门开始，沿门静脉干及分支扫查，而后探头移至第二肝门，沿肝静脉扫查至末梢。术中扫查记录肿瘤节结的数目、位置、大小，其与周围血管、胆管间关系；注意血管是否受压、移位，血内是否有癌栓及分布情况，注意术前影像检查易漏诊的区域，协助外科确立精确的手术切除方案。器械护士用20mL注射器将生理盐水湿润肝脏表面，做为探头与肝脏面的接触介导，保护肝脏组织，也在一定程度上避免感染的发生。肿瘤切除后用湿纱布包裹标本，保留标本的完整性。手术中注意使用无瘤技术，避免接触过肿瘤的器械又再次在正常组织上使用，发生肿瘤的种植。

1.2.3 术后处理 巡回护士在正规的程序下关闭B超开关，拔掉插头电源，戴隔离手套取下探头上的保护套，用沾有清水的毛巾将探头擦洗干净，探头应小心擦拭探，不要摔绊，连线不要弯折。若机身有被喷溅的血液和体液，及时擦拭干净。如果是感染手术患者，建议使用含氯消毒剂擦拭干净后再用清水擦拭，避免病原体传播，保护机身不受腐蚀。B超使用完毕后，放置于原位。

1.3 统计学方法 计数资料用SPSS19.0软件进行统计学分析，显著性检验采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

术后访视IOUS辅助下肝脏肿瘤切除术患者，所有患者均恢复良好，未出现切口愈合不良、感染等并发症。98例肝肿瘤病例，经病理证实共有144个病灶。如表1所示，IOUS对直径>1cm病灶的检出率为100%，对直径<1cm病灶的检出率94.1%。IOUS的总检出率显著高于TAS(P<0.05)，与CT相比无统计学差异(P>0.05)；TAS的总检出率与CT相比无统计学差异(P>0.05)。对于直径>3cm的肿瘤，三种检测方法的检出率无统计学差异(P>0.05)；对于直径位于1-3cm的肿瘤，IOUS和CT的检出率显著高于TAS(P<0.05)，IOUS与CT相比无统计学差异(P>0.05)；对于直径<1cm的肿瘤，IOUS的检出率显著高于TAS和CT(P<0.05)，TAS和CT之间无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

近年来，肝脏肿瘤的发病率呈增高趋势，尤其是原发性肝癌。手术切除仍是肝癌首选和最有效的治疗方法，特别是对微小肝癌(直径小于2cm)，手术效果较好。术前初步诊断必须借助于影像学检查，如TAS、CT等。但是，这些技术皆有本身成像原理的限制。术前行TAS时，由于皮肤、皮下组织、肌肉、肋骨及肠道气体导致的声波衰减和散射，使其穿透力降低，影响超声成像，这种情况在肥胖的患者中影响尤为明显[2]。CT的敏感度较高，可检出1. 0cm左右的微小病灶，但是因为CT扫描层厚以及患者呼吸等因素的影响，对小病灶容易漏诊[3]。

表1 IOUS、TAS和CT对肝脏肿瘤检出率的比较

早在20世纪80年代国外学者就将IOUS应用于肝脏手术中，并受到广泛重视[4]。IOUS能将探头直接用于肝脏表面，不仅能避免了肝硬化患者因声窗缩小所带来的麻烦，而且使用高频探头能够更清晰地显示肝脏肿瘤以及肝脏的内部结构，弥补了经腹壁超声检查的不足。术中探头小而平，适合手持，在腹腔内易于操作，扫查途径增加，可对全肝进行扫查，基本无盲区，可以发现术前影像学检查遗漏的病灶，尤其是微小病灶[5]。IOUS可提供有价值的定性诊断信息，提高敏感度和特异度，减少漏诊和误诊，可以准确判断肿块的大小、范围以及毗邻关系，更好地保障手术安全、顺利地进行[6,7]。IOUS具有其他影像检查所无法替代的重要作用。

随着IOUS在手术室的应用日益广泛，对手术室的护理及配合提出了更高的要求和标准。(1)B超机属于精密贵重仪器，在保管上要做到定位放置、定人管理、定期保养，严格操作规程，防尘、防潮、防腐、防震、防高温。(2)在配合上要大致了解其常用功能，以便术中调节超声频率，存取资料等，使医生更方便地使用。应检查B超机器的清洁程度，不能有秽物、灰尘附着。进手术间前应用湿毛巾擦拭干净才可在手术床旁使用。(3)B超探头不能使用物理和化学方法消毒灭菌，且精密易碎，在小心保护的同时应注意术中的无菌操作。有人使用避孕套先套住探头在术中使用，但避孕套难以保证无菌，存在感染风险。也有人用无菌贴膜直接贴于探头表面，但是使用后不宜撕掉，可能损伤探头。我们推荐使用专用的无菌保护套，佩戴应时注意无菌操作、不要污染。

我们在术前了解患者病情，术前熟悉次日手术过程，做到心中有数；次日术中积极配合IOUS辅助肝脏肿瘤切除术；术后对患者进行随访，了解患者愈合情况。对三种检查方法进行了统计学分析，研究发现IOUS具有极高的病灶检出率，总检查率显著高于TAS，对于微小病灶(直径<1cm)IOUS的检出率显著高于TAS和CT。通过术前积极准备、术中默契配合，术中无并发症(器械损坏、手术污染等)发生，术后患者愈合良好，均未发生伤口感染等术后并发症。

IOUS的应用也会增加手术时间和感染的风险，手术室护士要熟练IOUS的配合及管理，做到术前仔细准备、术中娴熟配合，把该技术的价值发挥到最大，让它真正成为患者的福音。

[1]刘伟宗，贡雪灏，李征毅，等. 术中超声造影在肝脏恶性肿瘤手术的应用价值[J]。中国医学工程，2015, 23(5): 89-90.

[2]LinLW,YeZ,XueES,etal[J].Intraoperativeultrasonographyinhepatobiliarysurgery[J].HepatobiliaryPancreatDisInt, 2002, 1(3): 425.

[3]王彦冬，经翔. 术中超声在肝癌手术中的应用进展[J].武警后勤学院学报(医学版)，2014, 23(2): 177-180.

[4]GARANCINIM,GIANOTTIL,DELITALAA,etal.Intraoperativeultrasound:areviewonitsroleinliversurgeryforprimitiveandmetastatictumors[J].MinervaChir, 2016, 71(3):201-213.

[5]葛明刚，张伟，朱宇. 超声造影在原发性肝癌切除术中的应用(附42例报告)[J]. 临床肝胆病杂志，2014, 30(3): 242.

[6]MATHIEUDH,FRANCKVM,SéBASTIENPR,etal.Isintra-operativeultrasoundstillusefulforthedetectionofahepatictumourintheeraofmodernpre-operativeimaging? [J].HPB, 2011, 13(9): 665-669.

[7]IGAMIT,NAKAMURAY,HIROSET,etal.Applicationofathree-dimensionalprintofaliverinhepatectomyforsmalltumorsinvisiblebyintraoperativeultrasonography:preliminaryexperience[J].WorldJSurg, 2014, 38(12): 3163-3166.