时间节点管理在急诊胸痛处置流程中应有的有效性

曾 美

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，A-MI)是临床常见的急性心血管疾病，是严重威胁人类健康的多发疾病之一，不但病死率高，而且是导致心力衰竭的主要原因。 我国近几年在心脏介入治疗方面发展迅速，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)冠状动脉再通率较高，已成为再灌注治疗的重要方法[1]。 目前共识是：治疗ST段抬高型心肌梗死(STsegmenteleva-tionmyocardialinfarction，STEMI)的最佳方法是急诊直接PCI。迅速再通闭塞血管，实现心肌再灌注，不但可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防止发生心室扩大重塑，还能预防心力衰竭，降低病死率，并且改善长期预后[2]。 美国心脏病学会(AHA)指南推荐，应将患者送达医院就诊至球囊扩张(door-to-balloon，DTB) 时间控制在 90min以内，并且将这一指标作为主要质量控制标准,使患者能从PCI再灌注中最大程度地获益[3]。我院急诊科2015年8挂牌正式成立胸痛中心，通过胸痛流程的正规化培训和对各流程节点的严格时间管理，取得一定的成效。现报告如下：

1 临床资料与方法

1.1研究对象 2015年2月至2015年7月医院急诊接诊胸痛患者150例，最后确诊为心肌梗死并实施PCI手术的50例纳入对照组.，其中男性39例,女性11例，年龄25-87岁，平均年龄56岁，发病至就诊时间20min-72h。2015年8月-2016年1月共接诊胸痛患者161例，实施胸痛流程和时间节点管理，最后确诊为心肌梗死并行PCI手术的50例，纳入观察组，其中男性患者42例，女性患者8例，年龄27-86岁，平均年龄56.5岁，发病至就诊时间20min-72h。纳入标准 (1)临床资料完整，(2)非创伤性，两组患者在年龄、性别、病情等临床资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 传统救治流程，主要内容如下：对胸痛患者快速简单分诊，通知医生护士常规给予心电监护，吸氧，通知心电图室医生做心电图，遵医嘱给以建立静脉通道，静脉采血送检验科化验心肌酶谱心肌标志物，口服阿斯匹林和氯吡格雷，积极进行心理支持治疗，稳定病人情绪，与心内专科医生沟通安排手术治疗，从发病到启动PCI的总时间控制在90分钟之内。

1.2.2 观察组 针对胸痛患者实施标准化流程，急诊、检验、心电图、超声检查、心内科治疗，实施无缝衔接，各节点实施时间管理。护士采取“定人、定岗、定时、定位”的模式进行 抢救[4]。 定人、定岗：两名责任护士明确分工，每一项操作责任到人，合作完成患者的抢救及手术准备。定时：接诊时间不超过3min,要求在患者进入抢救室后5min内完成首次心电图检查,20min内出胸痛三项结果，均由急诊护士床旁完成；遵医嘱30min内给予阿司匹林、氯吡格雷嚼服，90min内实施PCI治疗。 定位：抢救所需的所有物品、仪器等一律在规定位置存放。护士快速接诊病人后置患者于胸痛床位,护士快速做首次床旁心电图,通知医生,并在患者左手建立生理盐水浅静脉留置针通道，同时抽血行床旁胸痛三项标本检测，胸痛三项出结果时间控制在2Omin以内；通知心内科医生到达时间不超过5min,确诊为心肌梗死与家属沟通后接受PCI手术的，通知导管室15min内完成术前准备。患者可以在办理住院的同时行PCI手术。从各流程节点进行严格时间把控,让PCI启动时间做到越早越好。

1.3 观察指标 接诊时间、首次心电图时间、胸痛三项出结果时间、启动导管室的时间、抢救成功率。

1.4 统计学处理 计量资料的比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组患者在接诊时间、首次心电图时间、胸痛三项出结果时间、PCI急诊启动时间均少于对照组，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者在接诊时间、首次心电图时间、胸痛三项出

3 讨 论

3.1 规范化胸痛患者处理流程培训，提高了急诊心梗患者的确诊率，缩短了诊断时间。AMI发病突然，病情发展快，早期病死率高，流行病学调查发现[5]AMI死亡的患者约50%在发病后1小时内猝死于院外，死因主要是心律失常。通过对胸痛患者中AMI患者的早发现、早诊断、早治疗，可有效提高抢救成功率，减少死亡率。通过对胸痛流程的规范化培训，对护士实施急诊床旁心电图和床旁胸痛三项检测的规范化培训，减少了中间环节，做到检查、治疗、护理同步进行，使抢救时间最短效果最佳。

3.2 时间节点管理在标准化胸痛流程的应用，缩短了AMI患者在急诊科的停留时间，对行PCI赢得了宝贵的时间。节点管理就是把一项较复杂的工作按时间或任务分割细化成多个节点，让工作人员知道自己在每个节点的职责和任务，提高工作效率和经营水平[6]。基于胸痛患者的流程时间节点管理，通过对各节点的严格时间控制，使AMI患者在从接诊时间到行PCI手术时间均控制在90min以内，达到了国家胸痛中心的要求，也凸显了急诊救治的整体水平。

3.3 基于胸痛流程的时间节点管理，提高了患者和家属的满意度，提升了急诊护士护理水平。随着社会的迅猛发展，AMI患者发病率高，男性患者多于女性患者，中青年患者占了较大的比例，这部分患者作为社会和家庭的主要力量，对患者康复的期望值高。通过时间节点的严格控制，提高了抢救的成功率，同时也提升了急诊护理水平。

[1]宋莉，颜红兵，杨进刚，等. 不同临床路径对ST段抬高心肌梗死 患者就诊至球囊扩张时间影响的研究[J]. 心肺血管病杂志，2011，30(2)：99-102.

[2]安健，李保，王敬萍，等. 新型急诊绿色通道模式对急性心肌梗 死患者行直接PCI术疗效的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7(10)：1150-1152.

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[4]程宝珍，张小红，牛娟.急诊全程优化护理在抢救急性心肌梗死患者中的应用[J]. 护理学杂志，2012，27(5)：9-11.

[5]高润霖，朱文玲，胡大一，等．急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]． 中华心血管病杂志，2001，29(12) ：710-725.

[6]潘静君,王志亮,朱辛等.节点成本管理法的实践[J].经营与管理,2011(2):60-62.