调Q激光加外用氢醌联合光子嫩肤技术治疗面部黄褐斑的疗效观察

谭小琦，何渊民，熊 霞

黄褐斑(chloasma、melasma)是好发于女性，面部淡褐色或咖啡色对称分布的色素斑。传统观念将黄褐斑分为表皮型和真皮型。近年，何黎教授将黄褐斑分为色素型、血管型、色素优势型、血管优势型[1]。本病目前还没有完全满意的治疗方法，在工作中、生活上，它都给人们带来了极大的困扰[2]。调Q激光现已经广泛应用于治疗黄褐斑，特别是对色素型或色素优势型的效果较好。但治疗后复发率较高，应用激光的同时应联用至少一种外用或内服药物以降低复发率[3]。已有研究证明调Q激光联合光子治疗黄褐斑，疗效显著，安全性高[4, 5]。目前笔者科室采用了调Q1064nm激光加氢醌联合光子治疗比调Q激光加氢醌治疗面部黄褐斑疗效更显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2016年9月笔者科室门诊治疗的黄褐斑患者60例，纳入标准：①符合中国中西医结合协会皮肤性病学专业委员会色素病学组制定的黄褐斑的临床诊断标准[6]。②通过伍德氏灯、毛细血管镜、玻片压诊法筛选出色素型及色素优势型面部黄褐斑进行治疗。③排除合并器质性疾病，包括心、肺、肝、肾等。④排除精神异常、妊娠。⑤能长期坚持治疗者。排除标准：①3个月内接受过激光、果酸、光子等治疗。②面部合并有其他色素增加性皮肤病，如雀斑、太田痣、瑞尔黑变病等。③长期使用激素、祛斑药物。④光敏感患者。告知患者本研究的目的及相关风险，患者签署知情同意书。按照随机数字表法分为观察组、对照组各30例。其中观察组男4例，女26例；年龄31～56岁，平均43.8±6.4岁；对照组男4例，女26例；年龄31～55岁，平均43.3±5.6岁。皮疹主要分布在面颊、额头、鼻周，斑块颜色深浅不一，形状不规则。两组的性别、年龄、皮疹分布及面积差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。本研究经过了本院的临床研究伦理学委员会批准。

1.2 药物及治疗仪器

①氢醌(广东人人康药业有限公司,规格：10g:0.2g;主要成分：氢醌；批准文号：国药准字H20040088，每天早晚各一次，适量外用斑处)；②调Q激光(美国康奥MedliteC3(Nd:YAG)，波长1064nm,能量1.6J/cm2-3 .4J/cm2,光斑6nm-8nm,脉宽3-7ns,频率为10HZ，电压220V)③光子嫩肤仪(美国IPL Quantum皇后, 波长：590nm,640nm,755nm能量15 J/cm2-17 J/cm2，脉宽5ms-8ms)。

1.3 方法

观察组：采用调Q1064nm激光治疗，1月后斑处予以光子继续治疗，同时予以氢醌乳膏外用。两个月为一个疗程，总共3-6次。对照组：使用调Q激光加外用氢醌乳膏治疗，一个月为一个疗程，总共3-6次。

入组前，给患者交代相关注意事项及治疗风险，并对患者进行试验性治疗，观察该处皮肤反应及治疗效果。拍照存档，做VISIA分析，以备同组治疗前后对照。

治疗后所有患者面部冷敷可复美胶原贴面膜20min;口服维生素C和维生素E,半年内注意防晒，外出时用SPF≥30+的防晒霜。

1.4 疗效判定标准

⑴医师评价：

①黄褐斑面积和严重指数(MASI)[7]：根据黄褐斑面积、色泽深度、均匀程度进行定量分析。D=色泽深度，H=均匀程度，F=前额，MR=右面颊，ML=左面颊，C=下颌。MASI= F[0.3A(D + H)]+MR[0.3A(D + H)]+ ML[0.3A(D + H)]+ C[0.1A(D + H)](0～48分)。分数越高，表示黄褐斑越严重。

②主观评价：本科室4名医生参与目测评估，以中国黄褐斑治疗专家共识(2015)为疗效判定标准[7]。以治疗后色斑残留情况为准，评分0分-6分。0分：色斑完全消退(100%)或者仅留极少色沉；1分：色斑消退(≥90%)；2分：色斑明显消退(75%-90%);3分：色斑中度消退(50%-74%);4分：色斑轻度消退(25%-49%);5分：色斑消退不明显(<25%);6分：比治疗前严重。治疗总有效率=(0分+1分+2分+3分+4分)例数/总例数×100%。

⑵客观评价：VISIA图像分析，采用了白光、紫外光、横截面偏振光等光源对患者皮肤斑点、皱纹、纹理、毛孔、紫外线色斑、紫质进行了量化分析。

(3)不良反应：调Q激光和光子术中没有发生不良反应。首次治疗时间后15天、1个月、3个月、6个月随访观察。早期有红斑、肿胀、灼热、出血、色素加深，随访6个月后黄褐斑患者色斑明显改善，无显著不良反应。

1.5统计学处理

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析：计量资料采用配对t检验；计数资料进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种不同方法治疗面部黄褐斑治疗前后MASI分值对比

治疗前，两组患者的MASI分值比较，(P>0.05)差异无统计学意义。治疗后，观察组的结果低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),结果见表1。

表1 两种不同方法治疗面部黄褐斑治疗前后MASI分值对比

2.2 两种不同方法治疗面部黄褐斑临床疗效比较

观察组治疗总有效率86.67%，高于对照组66.67%，差异有统计学意义(2=12.48，P=0.029)，结果见表2和图1～2。

表2 两种不同方法治疗面部黄褐斑临床疗效比较

注：治疗总有效率=(0分+1分+2分+3分+4分)例数/总例数×100%2.3两种不同方法治疗面部黄褐斑治疗前后VISIA对比

治疗前，两组患者的VISIA分析各项指标，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组的各项评分结果均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),结果见表3。

表3 两种不同方法治疗面部黄褐斑治疗前后VISIA对比

2.4 随访及不良反应

观察组不良反应的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.046)。观察组中，红斑4例，肿胀3例，灼热1例，出血1例，色素加深1例，不良反应发生率为33.33%。对照组中，红斑1例，肿胀1例，灼热6例，出血5例，色素加深4例，不良反应发生率为56.67%。

3 讨 论

黄褐斑好发于额部、面颊、鼻部、口周等，少数患者发生于前臂。黄褐斑与遗传、日晒、内分泌、月经、妊娠、肝功能不全、长期口服避孕药等因素有关。黄褐斑可能与黑素代谢有关, 以酪氨酸为底物，在酪氨酸酶的作用下合成黑素。在临床上和组织学上，黄褐斑皮损处合并的血管病变也有增加的特征,血管病变，血管内皮生长因子(VEGF)的表达，影响着黑色素的形成[8]。黄褐斑病因复杂，想要达到一个完全满意的效果是一个治疗难点。

调Q激光优势在于可以调节波长控制治疗深度，在不影响周围组织的情况下，选择性地破坏黑素体，能有效地祛除黄褐斑[9]。氢醌，一方面是氧化剂，通过络合作用抑制酪氨酸酶活性，调控黑素细胞的代谢过程，使其数量减少；另一方面，氢醌通过抑制DNA和RNA合成，减少黑素细胞，从而使皮肤褪色[10]。调Q激光有局限性，缺点是容易引起色素沉着，复发率高。强脉冲光子的宽光谱能够穿透皮肤，作用于黑色素、血红蛋白、水。光子通过破坏表皮色素和血管成分治疗黄褐斑，治疗更有效，黄褐斑复发率低。调Q激光与光子的结合，调Q激光针对皮肤色素，光子针对表皮色素和血管组织，不仅祛除了黄褐斑，还改善皮肤光泽起到了嫩肤的效果[11]。所以笔者科室推荐患者调Q激光加外用氢醌乳膏联合光子治疗面部黄褐斑。

本研究发现调Q1064nm激光加氢醌联合光子治疗面部黄褐斑治疗总有效率高于的调Q激光加氢醌的治疗，并且斑点、皱纹、纹理、毛孔、紫外线色斑、紫质恢复更好，起效时间更快，也没有严重的不良反应。说明调Q1064nm激光加氢醌联合光子治疗面部黄褐斑疗效更好，安全性高。这可能与光子能有效破坏表皮色素和血管组织有关[11]。激光对黄褐斑的治疗表皮型优于真皮型，本研究方法在色素型和色素优势型黄褐斑效果更佳。黄褐斑目前激光或光子技术是无法阻止黄褐斑的复发,不能长期维持治疗[2]，因此联合治疗是有必要的。综上所述，采用调Q激光加外用氢醌联合光子治疗面部黄褐斑，值得推广和应用。

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