降钙素原与急性冠脉综合征的关系

裴振莹，于波

急性冠脉综合征（ACS）是炎症反应参与的病理生理过程[1]，早在1999年即发现降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）在冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）及外周动脉疾病患者中升高[2]。编码PCT的基因主要位于11号染色体（11p5,4），生理情况下主要由甲状腺C细胞合成，有研究显示支气管上皮的神经细胞、肝细胞和炎症细胞也可分泌[3,4]。健康人血液中PCT浓度低于0.1 ng/L，细菌内毒素脂多糖（LPS）和其他炎症因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-2（IL-2）可诱导PCT合成，因此，其作为炎症反应标志物得到广泛应用。

有学者针对PCT是否有助于ACS的诊断进行了大量研究，发现ACS患者PCT水平高于健康人，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者较非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛患者PCT水平升高，并发心源性休克、左心功能衰竭及细菌感染的患者PCT水平进一步升高，最高水平达134 mg/L，但其诊断的敏感性较肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）低[5]。Bayir等[6]采集了100例ACS患者及100例正常人静脉血，检测PCT水平，发现STEMI及NSTEMI患者PCT明显高于正常人，但不稳定型心绞痛患者与正常人无明显差异。采集静脉血的时间为胸痛发生后（115±72）min，而肌钙蛋白通常在胸痛发生后6～9 h才升高。研究还发现妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）也在早期升高，且前期Gururajan等[7]发现PAPP-A诊断ACS的敏感性和特异性分别为90%和85%。SYNTAX评分是目前评估冠状动脉粥样硬化程度的最常用标准，同样适用ACS的评估[8]。Ertem等[9]研究纳入了545例冠心病患者，分析其PCT水平与SYNTAX评分的关系，发现评分高的患者其PCT水平明显高于低评分患者，预测高SYNTAX评分的临界PCT浓度为0.0704 μg/L，其敏感性与特异性分别为72.8%和71.3%，虽然高评分患者存在年龄偏大、舒张压较高、合并糖尿病、有心肌梗死病史等，但多因素分析显示PCT是患者SYNTAX评分的影响因素。研究显示冠状动脉内斑块破裂并非都能引起ACS，还需血小板聚集和血栓形成参与，及早发现、评估并处理易损斑块是预防ACS的关键点[10]。血管内超声（IVUS）是识别易损斑块的常用方法，乔锐等[11]检测了30例冠心病患者及30例造影结果正常者的PCT水平，ACS患者显著高于造影正常者及稳定型心绞痛（SAP）患者，SAP患者与造影正常者结果亦有差异。同时冠心病患者进行了IVUS检查，发现ACS患者与SAP患者的管腔面积、斑块面积、重塑指数、偏心指数有明显差异，且血清PCT水平与斑块面积百分比、偏心指数及血管重构指数呈正相关。颜文华等[12]研究结果与上述结果一致，并发现ACS患者冠状动脉斑块多为偏心性且斑块中坏死比重较大，血管重塑指数高，PCT水平与之均呈正相关而与最小管腔面积、斑块负荷无明显相关。另有学者发现PCT仅在合并严重左心衰竭、心肺复苏后及合并感染时才升高，提示血清PCT水平检测有助于ACS早期诊断，同时可筛选出高危患者[13]。

入院时血清PCT水平检测对评估患者术后并发症情况也有重要作用。杨伊萍等[14]纳入行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者360例，43例PCI术后冠状动脉无复流，分析与无复流相关的因素为PCT水平、症状及球囊扩张时间。Murat等[15]研究纳入行急诊PCI的STEMI患者501例，91例出现无复流现象，无复流患者入院时的PCT水平明显高于其他患者，PCT预测无复流发生的临界值为0.066 μg/L。分析PCT升高的机制可能为ACS相关的炎症反应中CRP介导补体激活、中性粒细胞聚集，炎症因子IL-6、IL-2、IL-1β刺激外周血单核细胞表达PCT。感染是冠状动脉造影术（CAG）术后的严重并发症之一，尤其以肺部感染最为常见[16]。韩艳艳等[17]检测了200例行CAG检查的患者术前术后3 d PCT水平，术后均较术前明显升高，提示CAG为有创手术，其产生的应激反应也可使PCT升高；同时发现发生肺部感染的患者PCT水平较未发生感染的患者明显升高，且IL-6亦明显升高，提示监测PCT水平有助于指导CAG术后抗生素的合理使用。造影剂相关急性肾损伤（CI-AKI）也是PCI术后常见的严重并发症之一，尤其在ACS患者中更为常见，CI-AKI被认为是评估PCI术后短期、长期死亡率的决定因素[18,19]。Alparslan等[20]纳入行PCI的ACS患者，96例发生了CI-AKI，有并发症的患者入院时的血清PCT水平明显高于无并发症的患者，PCT预测CI-AKI的临界值为0.065 μg/L，该结果与Murat等研究结果一致。虽然发生CI-AKI多为多血管病变、血管慢性闭塞、病程长的患者，单因素、多因素分析均显示PCT水平可以独立预测CI-AKI的发生。CI-AKI的发生机制可能与肾血管收缩、肾血流减少、髓质缺氧、炎症及氧化应激有关，肾脏上皮细胞在缺血及损伤时亦可产生大量的细胞因子，但PCT在CI-AKI中的作用仍需进一步的研究。

Ataoglu等[4]检测了ACS患者入院前以及入院48 h的PCT水平，并随访6个月，院内死亡、出院后6个月内死亡及生存患者其PCT水平相比均有差异。Ertem等[9]研究结果也与之一致，Picariello等[21]、Sinning等[22]对大量患者进行随访研究亦得到一致结果。目前常用的评估患者预后的指标有红细胞沉降率（ESR）、白细胞计数及CRP，许多学者的研究提示连续监测PCT水平对判断病情、指导预后的重要意义。

血清PCT水平的检测目前在临床主要用于重症感染的诊断，但国内外大量研究显示，PCT在ACS的诊断、术后并发症的预测及短期、长期预后评估方面均起着重要作用，虽然研究对象有所差异，但结果基本一致。

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