高血压患者非心脏手术围手术期发生心脏事件的危险因素分析

丁延龄，梁伦昌，梁茂锦，谭其平，陈伟泉，粱鉴文

围手术期心脏事件是指术中及术后（仅限住院期间）发生的不稳定型心绞痛、心源性死亡、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常、非致死性心跳骤停等[1,2]。目前术前风险评估多使用Lee提出的改良心脏风险指数[3]、美国麻醉师协会（ASA）分级标准等，这些标准适用于多数患者，但对高血压患者准确评估欠佳。本研究探讨了高血压患者行非心脏手术围手术期发生心脏事件的危险因素，为临床救治工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 选取罗定市人民医院心内科2012年1月～2016年12月收治的高血压患者245例，男性123例，女性122例，所有入选者均择期行非心脏手术；急诊手术、低危手术、入院后行二次手术、病例资料不完整、肝肾功能异常以及ASA分级IV级及以上患者排除在外。依据围手术期是否发生心脏事件分为发生心脏事件组（n=55）和未发生心脏事件组（n=190）。

1.2 研究方法 收集入选患者的病历资料，包括手术资料、病史、心电图以及实验室检查结果等。围手术期心脏事件为结局事件，包括术中及术后（仅限住院期间）发生的不稳定型心绞痛、心源性死亡、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、严重的心律失常、非致死性心跳骤停等。诊断标准参照2000年《中国不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》，2007年《ESC/ACCT/AHA/WHF急性心肌梗死全球统一定义》，2002年《中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议》；严重心律失常包括恶性心律失常（室速或室颤）、新发的及持续性心房颤动或心房扑动、频发室性早搏、二度Ⅱ型及以上的房室传导阻滞、严重的窦性心动过缓，且影响血流动力学，需要使用抗心律失常药物及心脏电复律方法进行治疗；心源性死亡指由心肌梗死、恶性心律失常或心力衰竭导致的死亡；非致死性心跳骤停指各种原因导致的心跳骤停，伴意识丧失，需心肺复苏治疗，复苏成功。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料正态分布采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。多因素logistic回归分析高血压患者非心脏手术围手术期发生心脏事件的独立危险因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析独立危险因素预测围手术期心脏事件发生的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者整体情况 在245例高血压患者中，55例（22.4%）患者发生围手术期心脏事件，全部发生在术后，其中不稳定型心绞痛24例，不稳定型心绞痛合并心房颤动2例，不稳定型心绞痛合并频发室性早搏2例，不稳定型心绞痛合并心力衰竭1例，不稳定型心绞痛合并心房颤动、心力衰竭1例，新发的严重心律失常7例，急性ST段抬高型心肌梗死合并频发室性早搏1例，心力衰竭16例，心源性死亡1例。

2.2 两组相关指标比较 与未发生心脏事件组比较，发生心脏事件组冠心病病史、METs≤4、ST段压低≥0.05 mV的比例以及术中输浓缩红细胞均升高，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.3 多因素logistic回归分析结果 多因素logistic回归分析高血压患者非心脏手术围手术期发生心脏事件的独立危险因素。结果显示，冠心病病史（OR=4.672，95%CI：1.648～12.990），METs≤4（OR=2.727，95%CI：1.079～6.892），ST段压低≥0.05mV（OR=4.642，95%CI：1.865～11.557），术中输浓缩红细胞（OR=7.102，95%CI：2.791～18.073）为高血压患者非心脏手术围手术期发生心脏事件的独立危险因素（表2）。

2.4 ROC曲线评估预测价值 冠心病病史、METs≤4、ST段压低≥0.05 mV、术中输浓缩红细胞预测围手术期心脏事件的ROC曲线下面积分别为：0.757、0.693、0.656、0.672（表3、图1）。

3 讨论

目前患者围手术期评估多采用Lee的改良心脏风险指数、ASA分级、《2014年AHA/ACC非心脏手术围手术期心血管风险评估及治疗指南》[4]等，但对高血压患者评估欠佳。围手术期心脏事件的发生多由于创伤、感染、出血、贫血、麻醉、插管和拔管、禁食等引起机体强烈应激反应所致，此时机体交感神经兴奋，血液中肾上腺素及皮质醇水平明显升高，血压、心率、血液游离脂肪酸浓度升高[5,6]。

表1 两组患者相关指标比较

表2 高血压患者围手术期心脏事件发生的独立危险因素

表3 危险因素预测心脏事件的ROC曲线

图1 危险因素预测心脏事件的ROC曲线

本研究中，高血压患者行非心脏手术围手术期心脏事件发生率22.4%，较一般患者升高。以往研究[7]显示 ，非心脏手术围手术期心脏事件的发病率约1%～2%。入选患者均为高血压患者，且多合并靶器官功能损害，属于高危患者。有研究显示[8-10]，冠心病或有心脏病危险因素患者行中高危手术时，术前使用β受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血、心肌梗死及心源性死亡的风险。

本研究显示，冠心病病史、METs≤4、ST段压低≥0.05 mV、术中输浓缩红细胞为高血压患者非心脏手术围手术期心脏事件发生的独立危险因素，METs≤4提示运动耐力下降。上述危险因素预测围手术期心脏事件的受试者工作特征（ROC）曲线下面积分别为：0.757、0.693、0.656、0.672。本研究有一定的局限性，因为回顾性研究，研究病例数较少，且未将N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）等因素纳入研究范围，尚不能完全代表此类人群的围手术期心脏事件的发生特点，今后还需前瞻性研究及大规模随机对照试验验证。

[1]Akavipat P,Ittichaikulthol W,Tuchinda L,et al. The Thai Anesthesia Incidents (THAI Study) of anesthetic risk factors related to perioperative death and perioperative cardiovascular complications in intracranial surgery[J]. J Med Assoc Thai,2007,90(8):1565-72.

[2]Lindenauer PK,Fitzgerald J,Hoople N,et al. The potential preventability of postoperative myocardial infarction：underuse of perioperative beta—adrenergic blockade[J]. Arch Intern Mad,2004,13(6):762-6.

[3]Lee TH,Marcantonio ER,Mangione CM,et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery[J]. Circulation,1999,100(10):1043-9.

[4]Fleisher LA,Fleischmann KE,Auerbach AD,et al. 2014 ACC/AHA guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Associaation Task Force on practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2014,64(22):e77-137.

[5]Devemaux PJ,Beattie ws,choi PT,et al. How strong is the evidence for the use 0f periopemtive beta-b1ockers in non-cardiac surgery?Syslematic revjew and meIa•analysis of randomized controlled trials[J].BMJ,2005,331(7512):313-21.

[6]Poldemans D,Hoeks SE,Feringa HH. Pre-operative Risk Assessment and Risk Reduction Before Surgey[J]. J Am Coll Cardiol,2008,51(20):1913-24.

[7]Sachin Kheterpal S,O'Reilly M,Englesbe MJ,et al. Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General,Vascular, and Urological Surgery[J]. Anesthesiology,2009,110(1):58-66.

[8]Poldermans D,Boersma E,Bax JJ,et al. The effect of bisoprolol perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery[J]. N Engl J Med,1999,341(24):1789-94.

[9]Mangano DT,Layug EL,Wallance A,et al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery.Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group[J]. N Engl J Med,1996,335:1713-20.

[10]Wallace A,Layug B,Tateo I,et al. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group[J]. Anesthesiology,1998,88(1):7-17.