32例经阴道子宫峡部环扎术治疗孕前宫颈机能不全的疗效分析

谢智英

（江苏省昆山市康复医院 妇产科 江苏 昆山 343502）

宫颈机能不全亦称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症，指在在没有宫缩的情况下，子宫颈因解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月导致流畅，在习惯性流产中占25%。临床表现为孕中晚期宫颈的无痛性扩张，同时伴有妊娠囊膨入阴道，不成熟胎儿娩出。目前临床上手术的方法较多，我院近年来采用经阴道子宫峡部环扎术治疗非预期宫颈机能不全，获得良好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月至2016年5月就诊我院确诊为宫颈机能不全的患者，接受经阴道子宫峡部结扎术后5月内自然怀孕，单胎并随访资料完整的病例共计32例，所有患者术前签手术知情同意书，经我院医学伦理委员会批准，纳入研究对象的患者，其年龄范围为24～37岁，平均年龄28.4岁。末次自然流产孕7～26周，平均孕周18.86周。

1.2 诊断标准

妊娠中期反复自然流产早产史；流产时常无先兆症状；经阴B超测量宫颈内口宽度大于0.6cm；非孕期，如行子宫输卵管造影术时见子宫峡部漏斗区表现为管状扩张；非孕期，将8号扩宫棒可顺畅从宫颈口进入宫腔；如具备第1项及其它各项中的任意1项可确诊为宫颈机能不全。

1.3 排除标准

存在导致复发性流产其它原因（遗传、内分泌、免疫、感染、解剖等）；生殖系统感染；合并有凝血功能障碍或其它重要器官严重疾病；宫颈解剖异常或宫颈癌前病变或恶性病变；曾经行宫颈手术（LEEP，宫颈锥切术等），宫颈既往有严重的撕裂伤；宫颈过短个（宫颈阴道段长度＜1cm)。

1.4 手术方法

取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，留置导尿管排空膀胱。宫颈钳钳夹暴露宫颈，于膀胱腹膜反折水平切开宫颈前壁，上推膀胱直至子宫峡部水平，于直肠腹膜反折水平切开宫颈后壁，上推直肠与Douglas窝腹膜至子宫峡部水平，采用两端带针的聚丙烯环扎带，于1点钟进针不穿透粘膜，达宫颈2/3肌层厚度逆时针方向间隔1个点出针，而后依次下一点钟方向进针，避开3点及9点处血管从，连续荷包缝合并在阴道前穹隆处打结能容1指尖。所有病例均由同一手术者操作完成。均于月经干净后3～5天进行手术 ，行TCT及HPV检查排除宫颈不良病变。

拆除环扎带时机：患者妊娠后如有胎儿异常、胎膜早破、临产症状等应速入院拆除环扎带，正常妊娠可于孕37周后来我院待查，拆除环扎带。

1.5 手术治疗成功判定为患者孕周≧28周。

1.6 观察指标

包括治疗成功率、术后妊娠结局（分娩孕周、流产率、早产率、足月产率）、术中情况（所需手术时间、术中出血量）住院时间、术后并发症发生率（膀胱损伤率、宫颈损伤率、子宫破裂率、感染）。

1.7 随访

所有患者已配合完成随访15月，通过电话咨询及来我院复诊方式进行，术后1月内每周，1～5月每月1次随访。

1.8 统计学分析

2.结果

本组研究中，手术时间为48±3.54min，平均出血量为34.04±2.32ml，平均住院时间为8.58±2.34d，治疗成功率为90.6%（29/32），1例早产临产患者及1例胎膜早破患者均于孕37周前入院拆除环扎带；1例流产患者为早起流产，未拆除环扎带，行清宫术。

3.讨论

3.1 宫颈机能不全的机理：宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的常见原因，不纠正则反复发生。宫颈发育不良和创伤所致宫颈损伤是引起宫颈机能不全的主要原因。宫颈处并无真正的括约肌，由上皮、腺体、结缔组织（主要由胶原纤维组成）及平滑肌组成，妊娠期依靠胶原纤维的弹性实现“括约”功能。因宫颈的胶原纤维的明显减少，导致妊娠期子宫下段及峡部松弛，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产。此外，分娩造成的宫颈损伤、宫颈锥切术或LEEP术亦是导致宫颈括约肌的完整性受损原因。

3.2 宫颈环扎术的发展演变：经阴道宫颈环扎术已有60余年历史，是目前治疗宫颈机能不全的最常用方法，在一定程度上改善了围产结局。根据妊娠时机可选择孕前宫颈结扎术和妊娠期结扎术，手术方式可采用经阴道宫颈环扎术、经腹宫颈内口环扎术（包括近年来开展的腹腔镜下宫颈环扎术），临床上都能获得较为满意的效果，手术目的都是通过加强患者宫颈管的张力，抑制子宫下段延伸及宫颈口过度扩张，减轻妊娠后期宫腔内的压力[1]。既往文献报道更多地强调孕期进行宫颈环扎术，多于妊娠12～16周行经阴道宫颈环扎术[2]。如孕期经阴道手术及腹腔手术（包括腔镜手术）有加重患者思想顾虑，有流产、早产、宫腔内感染等风险，麻醉本身亦对胎儿有一定影响。而孕前进行阴道环扎术最大优势是避免来自妊娠及胎儿的相关因素，我们认为，孕前宫颈环扎术更为合理、更易被患者及家属理解接受。经阴道环扎术孕前与妊娠时手术方法都是一样的，手术关键是切开子宫前后壁时，推开膀胱与直肠后务必清晰显露宫颈根部，保证在宫颈内口位置结扎。经阴道宫颈结扎术胞胎率高，安全性可靠，可明显改善妊娠结局[3-4]，然部分学者对此存在异议，认为经阴道子宫颈环扎术的环扎位置常在子宫颈的中上段，低于子宫颈内口的高度，此外缝合线留在体内，有感染可能[5]。笔者认为直视下清晰辨认宫颈阴道交界处是手术成功的关键，而手术失败更多地与环扎技术欠佳、局部解剖不清或结扎松弛有关，至于阴道内异物所致感染，只要护理得当，对妊娠结果是不会产生影响的。

总之，非孕期子宫峡部环扎术治疗宫颈机能不全能够达到较为满意的临床治疗效果，能显著提高患者治疗成功率及足月产儿率，改善妊娠结局，具有较高的安全性、可行性，值得临床推广。

[1]穆红茹.宫颈环扎术治疗宫颈机能不全20例临床分析[J].医学理论与实践，2011，24(12):1438-1439.

[2]雷庆华，龚翠梅，李丽琴，等.孕期宫颈结扎术治疗宫颈机能不全的临床疗效分析[J].中国医药指南，2014，12（19）：90-91.

[3]陈艳鸿.MeDonald环扎法缝合与经阴道子宫峡部环扎术治疗宫颈机能不全的临床比较[J].中国实用医药，2015，10(30):72-73.

[4]蒋倩颖，袁华，赵绍杰.宫颈机能不全非孕期不同术式干预后的临床比较[J].实用妇产科杂志，2017，33(5):369-372.

[5]夏恩兰，马宁，黄晓武，等.妊娠期腹腔镜下子宫峡部环扎术治疗子宫机能不全并成功分娩六例临床分析[J].中华妇产科杂志，2014，49(11):864-867.