人工耳蜗植入的远期并发症分析

鲁兆毅 潘滔

北京大学第三医院耳鼻咽喉头颈外科（100191）

随着人工耳蜗植入（cochlear implant，CI）在国内外的逐渐普及，其相关并发症需同时受到重视。CI术后并发症根据其严重程度及所需的处理方式，可分为严重并发症以及轻度并发症，此外Co⁃hen等[1]在并发症的早期研究中将威胁生命的并发症单独分为一类。严重并发症需进行二次手术治疗，主要包括严重的皮瓣感染、电极移位/脱出、设备故障等，其中威胁生命的并发症较少见，如脑膜炎等；轻度并发症可自愈或者仅需简单的保守治疗（如门诊用药、外科换药等）即可[2]。按发生时间，可分为早期并发症及远期并发症[3]。早期并发症定义为发生于术后3个月以内的并发症，其中发生于术后7天以内居多，目前随着CI的逐渐普及，此类并发症比较易于观察及处理；远期并发症为发生于术后3个月以内的并发症，可发生于术后数月甚至数年，随着时间的推进，CI远期并发症逐渐显露，并受到大家的重视。本文对CI远期并发症及其处理方式进行分析。

随着技术的成熟，CI并发症的整体发生率逐渐降低。Cohen等[1]在30年前（1988年）对459例CI病例进行分析，术后并发症总发生率为11．8%，其中严重并发症发生率4．8%（包括1例威胁生命的并发症）、轻度并发症发生率7%。Terry等[4]对近5年至15年间（2003年至2013年）的88篇相关文献共22842例CI病例进行汇总分析表明，CI远期并发症总体发生率为5．7%，其中最常见的依次为前庭并发症（3．9%）、设备故障（3．4%）以及味觉障碍（2．8%），皮瓣感染及中耳乳突炎亦较常见，较少见的并发症包括胆脂瘤形成（0．5%）及面神经麻痹（0．6%）等。对于严重并发症，Wang等[5]分析235例CI再手术病例的原因主要包括设备故障（57．8%）、植入体移位/脱出（23．4%）、感染/伤口并发症（17．0%）以及效果不佳（6．4%）等。王宇等[3]回顾280例CI患者的远期并发症发生率为2．1%，其中包括中耳炎合并植入体周围感染（1．1%），植入体装置故障（0．7%），皮瓣感染及坏死（0．4%）等。

1 感染相关并发症

由于耳部解剖结构复杂，人工耳蜗术后感染可涉及皮肤及皮下软组织、中耳、内耳，甚至颅内等多个部位，下文依次分别进行分析。由于皮瓣相关并发症种类多样、表现各异，故在后文单独进行分析。

1.1中耳炎及相关问题

根据我国最新人工耳蜗植入指南规定[6]，中耳乳突急性化脓性炎症为CI手术绝对禁忌证，慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者如果炎性反应得到控制，可选择一期或分期手术。Jang等[7]对30例合并慢性中耳炎的患者进行分析，其中17例接受分期手术、13例接受分期手术，术后均未出现感染或胆脂瘤复发，但分期手术中2例在术后多年出现乳突腔电极暴露，两组间术后2年以上的长期开放言语识别能力差异无统计学意义。潘滔等[8]回顾了合并慢性化脓性中耳炎的人工耳蜗植入6例患者，其中3例接受1期颞骨岩部次全切除及人工耳蜗植入术，3例1期接受颞骨岩部次全切除、2期行人工耳蜗植入术，术后均未出现并发症，获得良好的开放语言识别能力。对于合并开放式乳突术腔的CI处理，Hunter等[9]对42篇相关文献共424例病例Meta分析表明，手术封闭外耳道可显著减少CI并发症的总体发生率。

对于合并分泌性中耳炎的患者，目前多数学者认为并不影响CI手术进行。Cevizci等[10]对890例儿童分析，分泌性中耳炎对CI术后并发症发生率并无显著影响，尽管其仍会增加手术难度，例如出血、肉芽形成等，并可能延长手术时间。Soko⁃lov等[11]分析194例儿童CI患者，合并分泌性中耳炎患者不论是否放置鼓膜通气管，其CI术后并发症均与中耳正常者无显著差异。

CI术后急性中耳乳突炎发生率为0．9%-3．5%[12,13]，术前合并中耳炎病史者较易发生，其中严重者可发展为耳周骨膜下脓肿（约占14．3%[14]），治疗方式包括抗生素、鼓膜切开及乳突切开引流等，个别严重者需手术取出植入体。

1.2内耳炎症

耳蜗内炎症在CI术后并发症中较少见[15]，包括耳蜗炎以及迷路炎等，可在术后若干年后出现。其常见表现为局部水肿、感染，以及眩晕等，由于此类情况会进一步导致耳蜗纤维化、骨化或腐蚀等，甚至可造成设备失效，有些需手术取出电极方可治愈。此类问题需及早发现及处理。

1.3脑脊液漏及脑膜炎

内耳畸形等特殊CI病例术中可出现井喷[16]，亦可在术后出现脑脊液漏，此类情况属于CI早期并发症，及时处理即可治愈，引起迟发性脑脊液漏者较少见。迟发性脑脊液漏可表现为无症状的植入体区水肿[17]，可能与术中接收-刺激器骨床过度磨除有关。一般经过保守治疗或者手术修补瘘口，无需取出植入体即可治愈。

脑膜炎是CI术后并发症中较严重的一种，可危及生命，尽管其较少出现（发生率约0．2%），且目前其发生率逐渐降低，仍需受到足够重视。Cohen等[18]认为，既往的脑膜炎病史、合并耳蜗畸形、低龄、免疫力低下，以及耳蜗开窗技术的差异，均是导致脑膜炎发生的潜在危险因素，由于上述部分不可控因素的存在，如出现中耳乳突炎症需积极控制感染，手术中亦须尽量避免额外损伤，并建议CI儿童尽量按时注射疫苗预防感染。

1.4胆脂瘤

胆脂瘤形成是一种较少见的CI远期并发症[19]。其原因可能包括术中对外耳道后壁骨质的过度磨除甚至突破，或者术中出现鼓膜的破损等。如发生此类情况，术后应注意进行长期严密的随访观察。

2 皮瓣相关并发症

CI术后皮肤、皮瓣及软组织相关并发症多与感染相关，尽管其发生率并不高，但因其种类较多，处理方式各异，故在此单独进行分析。其中轻度并发症包括轻度的血清肿、血肿，以及皮瓣的轻度感染等，经过药物及外科换药等保守治疗即可痊愈；严重并发症包括严重的血清肿/血肿、软组织感染、皮瓣坏死，甚至造成植入体移位或脱出，需进行手术治疗。Davids等[20]分析462例CI病例软组织并发症的总体发生率为1．51%。

植入体周围肿胀通常属于轻度并发症，保守治疗即可。此类情况应鉴别软组织肿胀[21]、血肿[22]或脓肿形成，以及局部脑脊液漏[17]等，此外还有气肿[23]等罕见情况。Catli等[21]分析516例CI患者植入体周围肿胀出现率为3．1%，此类患者一般有头部外伤史，或近期上呼吸道感染病史。

Gawecki等[24]对1076例CI患者研究表明，皮瓣严重并发症发生率为1．76%，其中儿童较成人发生率更高，行大C形切口者较小切口发生率更高，其相关危险因素包括头部外伤、中耳炎、卫生条件差、全身合并疾病等。其处理方式复杂且困难，且与皮瓣并发症的严重程度有关。轻者可进行局部皮瓣修复手术，其成功率约40%，最有效的方式为局部清创联合双层旋转皮瓣修复。如出现植入体自发脱出、脓肿形成，或者皮瓣修复失败，应考虑取出植入体。出现皮瓣严重并发症者中近半数需行植入体取出，最终均可确保伤口愈合。上述处理同时均需联合充分的抗生素治疗。

3 植入装置相关并发症

3.1设备故障

如前文所述，设备故障为CI第二常见的远期并发症，且在严重并发症为最为常见。设备故障包括硬件及软件故障，通常需进行手术取出装置，并重新植入新的装置。

3.2接收-刺激器相关并发症

接收-刺激器放置于颅骨表面的骨床内，其中含有磁铁，用于吸附连接体外的声音处理器。相关的并发症包括移位、脱出，以及异物反应等。

除了前文所述的皮瓣相关问题外，术后进行核磁共振检查是最主要的原因。Hassepass等[25]对1706例CI病例分析，术后植入体移位发生率为1．23%，其中近半数由于进行1．5T核磁共振检查所致。尽管检查时已经进行局部的加压固定，仍难以避免植入体移位的发生，故建议CI患者行核磁共振检查后应行头部X线确认植入体位置，对植入体移位进行早期识别，以避免进一步并发症的发生。核磁共振检查还可造成体内磁铁的磁性反转[26]，一般将体外对应磁铁的磁性进行反转即可。另外，头部外伤等原因也可导致植入体移位[27]。植入体移位严重者需进行手术纠正其位置。

此外植入体少数情况下可出现异物反应，表现与皮瓣并发症类似[28]，如局部反复感染、植入体移位或脱出等，严重者同样需要手术修补皮瓣以及重新植入。

3.3电极相关并发症

电极相关问题包括移位、错位、脱出等，一般可直接影响术后听力效果。Dietz等[29]对201例CI患者进行研究，通过影像学检查发现的电极移位发生率为6．0%，一般表现为基底转的阻抗逐渐增加或者出现非听觉刺激，而神经反应遥测可能并无明显异常。Rader等[30]对358例外侧壁电极（如直电极）及468例蜗轴旁电极进行分析，发现电极脱出仅发生于外侧壁电极，约占其中2．8%。电极脱出严重者需重新植入电极。

此外，极少数情况下电极还可发生突破外耳道后壁[31]或者突破鼓膜[32]等情况，这可能与手术中外耳道后壁磨除过度，或电极盘绕方式及位置等问题有关。

对于内耳畸形患者，术中电极可能会错误植入到前庭[33]、内听道，或者 Hyrtl裂[34]等位置，因此对于此类特殊需在术前对于其内耳解剖结构进行了解准备，术后行影像学检查确认电极位置。如发现位置异常，影响术后听力表现，应再次手术纠正电极位置。

4 神经及感觉相关并发症

4.1面神经相关并发症

由于面神经走行于颞骨内，与CI手术区域关系密切，易出现相关并发症，包括面神经麻痹、面神经刺激以及味觉障碍等。

CI术后除了由于术中损伤面神经即刻发生面神经麻痹外，亦可出现迟发型面瘫。Joseph等[35]认为，CI术后迟发性面瘫可能的机制包括神经水肿、血管痉挛和病毒再激活等。Alzhrani等[36]对3403例CI患者进行分析，CI术后面瘫发生率为0．76%，其中迟发性面瘫发生率为0．62%。其House-Brackmann分级多数为III或IV级。迟发性面瘫病例中仅9．5%在术中出现面神经暴露，发现后应即刻进行药物治疗，仅部分需要二次手术，面瘫恢复率为90．5%。

由于CI电极与面神经的直接或间接接触，可导致面神经刺激。此类情况最常发生于耳硬化症的CI病例中。Seyyedi等[37]通过病理解剖分析认为，在耳硬化症患者中，耳蜗基底转与面神经骨管间的组织同时受累的直电极CI患者易出现面神经刺激，而蜗轴旁电极则不易出现上述情况。一般情况下关闭引起面神经刺激的个别电极即可解决。

味觉障碍在CI术后较为常见，多数与术中对鼓索神经的损伤有关。由于此类情况对于患者术后生活质量影响并不大，故很少有专门研究报道，一般也无需特殊处理。

4.2前庭并发症

Terry等[4]分析表明前庭并发症的发生率占CI术后远期并发症的首位（3．9%）。CI术后眩晕多发生于术后短期内，可能与术中对内耳的刺激有关，但有些患者术后眩晕或平衡障碍可持续数月，一般通过药物保守治疗及前庭康复即可。如前文所述，术后内耳炎症可导致迟发性眩晕。此外，CI术后远期还可出现声音诱发性眩晕。Coordes等[38]对114例CI患者进行问卷调查，发现18%的患者术后出现声音诱发眩晕。进一步对26例患者进行CI电刺激前庭诱发肌源性电位测试，其中4例可引出，提示此类患者出现了球囊斑的前庭共同刺激。

4.3耳鸣

CI术后耳鸣可出现加重或减轻。Pan等[39]对244例成人CI患者进行量表研究表明，术前存在耳鸣的患者中61%术后耳鸣加重，39%术后原有耳鸣减轻；术前无耳鸣的患者中12%术后出现耳鸣；术后耳鸣量表评分整体较术前下降。Arts等[40]对192例CI患者进行耳鸣量表研究，19．8%患者术后新发生耳鸣或原有耳鸣加重，耳鸣加重与术后残余听力下降无明显相关。

4.4疼痛

CI术后植入体区疼痛除了局部的炎症、肿胀，以及局部外伤外，也可出现不明原因的长期孤立性疼痛。Celerier等[41]对1448例CI患者进行视觉模拟量表评估，CI术后特发性疼痛发生率为1．4%，发生于术后3个月至14年，平均5．8年。40%的患者经过抗炎、镇痛以及抗感染等药物保守治疗后可治愈，其余患者则需手术更换磁铁或者重新植入。Shapira等[42]对1044例CI患者研究表明，特发性疼痛发生率为2．8%，疼痛区域主要位于接收-刺激器部位，即使不连接体外装置疼痛亦可存在。除了药物保守治疗外，20%患者进行了手术重新植入，术后疼痛均可缓解。

随着人工耳蜗植入逐渐普及，手术技术逐渐成熟，并发症的发生率整体较低。尽管如此，术后远期并发症的发生仍可能影响人工耳蜗的效果，并且对患者的健康及生命造成危害。因此，在人工耳蜗术后应进行长期的随访观察，警惕远期并发症的发生，及时进行识别及处理，保证人工耳蜗的远期疗效。

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