双（多）钢板治疗复杂股骨转子下粉碎骨折17例分析

李 俊冯济陈

波及股骨转子的转子下粉碎骨折临床多见，属于高能量损伤，软组织损伤亦较严重，为直接暴力所致。如果治疗不当，致残率较高。我们于2012年1月至2016年12月采用双（多）钢板内固定手术治疗波及股骨转子的转子下粉碎骨折17例，获得较好的效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院于2012年1月—2016年12月收治的波及股骨转子的转子下粉碎骨折患者17例（典型病例见插页图1），均为男性，年龄在28～41岁之间，平均（34.3±2.5）岁，全部为局部撞击致伤，闭合骨折6例，开放骨折11例。除1例伴糖尿病外，其余16例不伴有其它内科基础疾病。手术安排在伤后7-12天。

2 方法

2.1 术前准备 入院后完善术前相关检查，闭合骨折者急诊行胫骨结节骨牵引，限期手术，开放骨折者在麻醉下行彻底清创、胫骨结节骨牵引，二期手术。伴有糖尿病者先控制血糖。

2.2 手术方法 在全麻或持续硬膜外麻醉下（本组15例全麻、2例硬膜外麻醉）取平卧位，患侧臀部适当垫高。采用股骨上段外侧入路，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，于股外侧肌中间进入，暴露股骨转子和骨折端，直视下复位，根据远端对近端的原则，先复位大转子骨折，之后复位上段外侧骨折块，由于骨折片较多，往往要在外侧先安装（小型）直型重建钢板梯次固定，再复位前内侧骨块，重建钢板固定，然后拆除外侧重建钢板，安装股骨近端锁定钢板。操作中注意避免损伤骨折块间残存骨膜，如果断端髓腔内无软组织嵌入，不予清理血凝块，以防止大出血。收集钻头钻孔所获得的骨泥，完成固定后植回骨折处，以促进骨折愈合。内侧或内后侧骨皮质往往粉碎严重，难以解剖复位，尽可能恢复压力侧骨质完整。如果局部缺损明显，可植入人工骨促进骨愈合。彻底止血，活动髋、膝关节无障碍，按层关闭切口，切口内不放置引流，见插页图2。

2.3 术后处理 术后常规抬高患肢，合理使用抗生素预防感染；术后24小时开始使用抗凝药物预防深静脉血栓形成，麻醉作用消失后即开始从被动到主动的关节功能锻炼。术后每2周门诊摄片复查，同时根据中医治疗骨折三期理论[1]，分别给中药内服，以促进骨折愈合。术后2周可扶拐不负重下床活动，一般情况下术后6周骨折端有部分骨痂形成，恢复下肢部分负重直至骨愈合，见插页图3。

3 结果

本组17例采用双钢板固定10例，三块钢板固定5例，四块钢板固定2例，平均手术时间80分钟，平均出血量300ml，切口均一期愈合，本组患者均完成至少1年随访，平均（1.2±0.4）年，随访期间17例骨折均达到骨性愈合，平均骨折愈合时间术后2～4个月，无内固定物断裂和骨不愈合，无畸形愈合。末次随访时按照Matta等[2]改良的Merle d＇Aubigne和Postel评分评价髋关节功能，全部优良。

4 讨论

本组病例均为青壮年，损伤原因均为重物撞击（直接暴力），属于高能量损伤，内侧骨折粉碎严重，软组织损伤亦较为严重。开放损伤者创口内往往有异物滞留（本组6例有异物带入），在开放骨折的早期急诊清创手术中要做到彻底清除失活组织和异物，修补软组织形态，消灭死腔，手术是降低粉碎骨折致残的重要手段，如何选择植入物是大家关注的焦点。对于粉碎骨折，目前大部分学者选用髓内固定，但髓内固定存在以下缺点[3-4]：（1）本组病例大转子外侧壁均有骨折，髓内钉插入时很难控制方向，也难以保证下肢力线和颈干角；（2）本组病例粉碎骨片外骨膜剥离严重，但内骨膜仍完整，如髓内钉固定扩髓破坏内骨膜，既影响血供重建，又破坏成骨细胞，从而影响骨愈合过程；（3）本组骨折粉碎严重，髓内固定无法梯次复位，髓内钉插入后易造成骨片分离，亦难以把握下肢旋转力线，如发生旋转异常，骨折愈合后将严重影响功能恢复；（4）髓内固定有损伤臀中肌支配神经可能，如损伤侧会致鸭步状态，影响功能康复；（5）本组开放骨折较多，髓内固定如发生感染，则后续治疗极为困难；（6）髓内固定手术时间较长，出血量较多，不利后期恢复。本研究采用钢板固定，避免了以上弊病，手术中不扩髓，减少了出血，大骨折块间梯次解剖复位，保证了下肢力线，有效防止旋转，由于在外侧使用小钢板临时固定，锁定钢板桥接固定，有效保护了残存骨膜血供，术后骨块能较早建立血供，有利于骨折愈合。不扩髓手术，骨内膜接近完整，骨折解剖复位，可以很快重建微循环，术后摄片显示部分骨折可以达到一期愈合。本组病例其骨的内侧壁为应力集中摧毁之处，粉碎严重，尽可能恢复压力侧骨质完整，加上钻孔所得骨泥回植（必要时人工骨植入），骨折愈合一般不受影响[1]。我们不主张放置引流，手术操作中彻度止血，术后少量出血形成血肿，其血液有形成分有促骨愈合作用[1]。我们注重术后早期康复训练，根据中医理论，给予中药治疗，能达到促骨愈合，防止肌萎缩的作用。

总之在波及转子的转子下粉碎骨折手术治疗中，采用双（多）钢板固定能达到早期稳定，继之合理的康复措施，再加用中药治疗，能达到骨折愈合快，功能恢复好的效果。

参考文献

［1］冯济陈，王金林，张金福，等.锁定钢板前侧固定治疗骨干骨折 62 例［J］.浙江中西医结合杂志，2016，26（12）：1131-1132.

［2］Matta JM，Anderson LM，Epstein HC，et al.Fractures of the acetabulum.A retrospective analysis［J］.Clinical orthopaedics and related research，1986，4（205）：230-240.

［3］Chang SM，Song DL，Ma Z，et al.Mismatch of the short straight cephalomedullary nail（PFNA-Ⅱ）with the anterior bow of the Femur in an Asian population［J］.J Orthop Trauma，2014，28（1）：17-22.

［4］王江静，孙宏辉，胡思斌.骨质疏松性老年股骨转子间骨折PFNA内固定术后失败原因分析及对策［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（5）：75-76.