王会仍诊治肺间质纤维化经验

周忠辉 骆仙芳

肺间质纤维化属于呼吸系统难治性疾病之一，可由多种呼吸系统疾病发展而来，目前西医尚无确切有效的治疗方法，且不良反应众多。全国名老中医王会仍教授从事中医临床50余年，对肺系疑难病有独到的见解，并积累了丰富的临床经验，现将其诊治肺间质纤维化的经验总结分析如下。

1 病名

结合该病咳嗽、咯痰、胸闷、进行性呼吸困难等临床表现，王老师认为肺间质纤维化病初若仅表现为干咳无痰或活动后气喘，可归为中医“咳嗽”、“喘证”范畴。疾病中后期症状迁延不愈，多属本虚标实、虚实夹杂，归为中医“肺痹”、“肺痿”范畴。肺痹最早见于《素问·痹论》，载有：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕……淫气喘息，痹聚在肺。”肺痿病名最早见于张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”王老师认为，由于该类病患早期症状轻，不易被发现及主动就诊，明确诊断且寻求中医药就诊者以中晚期多见，结合其临床表现及发病特点，临证多以“肺痿”论治。

2 病因病机

肺开窍于鼻，外合皮毛，天气通于肺。王老师认为，该病系粉尘、烟雾、真菌、病毒、毒性气体、农药、除草剂、某些药物等致病因子从鼻、皮毛或口腔而入，与痰、瘀等病理因素互结，壅塞肺络，使肺失宣肃、肺气上逆致病。

王老师突破古人“肺痿无实证”的观点，提出该病属本虚标实、虚实错杂之证，认为其病机为外邪入侵人体，首先犯肺，耗伤肺气，而正虚邪乘，痰瘀内生，郁久化热，日久伤及脾肾，形成恶性循环；患者长期口服糖皮质激素或免疫抑制剂，耗伤气阴，易致外邪入侵。中医认为，糖皮质激素为“纯阳壮火”之物，长期服用会“壮火食气”，耗伤五脏之阴液，日久阴虚火旺，甚至阴阳俱损，从而出现本虚标实之象。本虚指气阴两虚，标实为燥热内盛、痰瘀互结，其中痰和瘀是肺间质纤维化的两大致病因素。该病初期病位在肺，日久累及脾肾，导致肺、脾、肾俱虚。

3 治疗特色

3.1 急则重用清肺化痰 王老师认为，咳喘加重时多伴有外感，应重在祛邪，以治标为主，虽说外邪需分辨寒热，但临证以热象多见，即使由风寒之邪诱发，也容易郁而化热。肺痿原本气阴不足，且肺为娇脏不耐热，故该病不宜多投温热之药，以防灼伤肺叶。临床上王老师非常注重以清肺化痰法清泄肺热，保津护肺，为邪去正复创造条件，用药多选甘寒之品以防苦寒化燥伤阴。常用野荞麦根、桑白皮、鱼腥草、枇杷叶、肺形草、佛耳草、藤梨根、白花蛇舌草等，既能清热润肺，又可化痰平喘。黄芩虽为清肺热专药，但王老师根据近年来日本学者的相关报道，认为黄芩性味苦寒，清热燥痰，恐有伤阴耗液之嫌，故用于治疗以阴虚肺燥为主要表现的肺间质纤维化可能弊大于利，在临床上不提倡应用，即使需要，用量也不宜过大，应中病即止。

3.2 缓则注重益气养阴 《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”王老师认为，肺气虚为该病的病理基础，“肺主气，司呼吸”，若肺气亏虚，不但呼吸功能减弱，还影响宗气生成，导致各脏器功能不足，卫外不固则易反复外感，外邪犯肺，肺失宣发肃降，气机壅滞上逆而为咳喘。结合肺“喜润恶燥”、“不耐热”的生理特性，王老师强调“益气养阴”为肺间质纤维化的治本大法。临床上喜用太子参、黄芪、冬虫夏草、南北沙参、百合、麦冬、天冬、山药、五味子、石斛、红景天、甘草等。太子参有补肺健脾、益气生津的作用外，兼能止咳平喘，故对呼吸系统疾病有良好疗效。《本草纲目》记载沙参有“清肺火、治久咳肺痿”之功效。《大明本草》认为麦冬能“止嗽，治肺痿吐脓”。《医学正传》也提出天冬可治疗肺痿咳脓血证。百合的有效成分秋水仙碱具有良好的抗氧化和纤维化作用[1]，且安全剂量大，是王老师抗肺纤维化必用之药。山药不仅能补肺、脾、肾之气，也能滋肺、脾、肾之阴，也是治疗该病的常用药之一。甘草补脾益气，止咳化痰，调和百药。药理研究[2-5]显示，红景天、冬虫夏草提取物、黄芪甲苷和五味子乙素均具有良好的抗肺纤维化作用。

3.3 善于调气治痰 王老师认为，不论外感还是本虚，肺部疾病都可导致肺失宣发肃降，出现咳喘，故提出“治肺首先治气”的学术思想。该病病程较长、虚实夹杂，肺的宣发肃降紊乱、升降无序乃病机特点，故治疗上需宣肃并用以调畅气机。痰既是病理产物，也是主要致病因素，气机阻滞乃生痰的基本病机，而痰阻气机、壅塞肺络可病状多端。因此王老师提出“治肺”当以调气化痰，宣畅气机为务，临床上以宣畅气机、通调水道治疗痰浊阻肺疗效颇佳。常选用麻黄、桔梗、前胡、桑叶等宣发肺气，杏仁、白前、紫菀、冬花、枇杷叶、苏子等肃降肺气。两者合用，一宣一降，使肺之宣发肃降得以恢复。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣。”这足以说明调畅气机对祛痰的重要意义，气顺则痰自化，而痰去则气亦顺，喘咳自平。

3.4 重视活血化瘀 肺朝百脉，肺气辅佐心气运行血液以序贯全身，濡养脏器。慢性肺系疾患迁延不愈，日久肺气必虚，肺虚则无力助心推动血液运行，心血运行不畅而脉络瘀阻，导致气虚血瘀，即“有虚必有瘀”。遵循“气血相关”学说，王老师在临床上主张心肺同治，在治肺的同时，兼顾活血化瘀。常用丹参、莪术、地鳖虫、当归、川芎、降香、地龙、穿山龙、虎杖根等以活血通络，恢复肺“清虚”之脏。穿山龙的有效成分之一薯蓣皂苷元与甾体激素类药物结构相近，是合成甾体激素的主要原料之一[6]，故具有类糖皮质激素的抗炎、平喘作用。研究[7-10]证实上述多种药物均有减少肺组织损伤和抑制肺纤维化的作用。

4 验案举隅

患者张某，男，75岁。初诊时间2007年1月6日。因咳嗽、咳痰10个月，伴气急半年就诊，曾在某省级医院住院治疗。2006年12月支气管镜病理：小块肺组织，呈肺不张改变，肺泡间隔纤维增生，符合间质性肺病。肺功能提示：中度限制性通气功能障碍，肺弥散功能中度减退。就诊时每日口服强的松片20mg，平时咳嗽时作，平卧尤甚，痰少色白，咳痰不畅，动则气喘，口干多饮，纳寐尚可，下肢浮肿，大便干结。查体：两下肺闻及裂帛音。舌红质暗，苔薄黄中剥，脉细数。西医诊断：特发性肺间质纤维化；中医诊断：肺痿，证属气阴两虚，痰热瘀阻，治拟益气养阴，清热润燥，活血化瘀。拟方：黄芪30g，太子参20g，麦冬 12g，五味子 6g，杏仁 10g，浙贝 20g，前胡 15g，野荞麦根30g，虎杖根20g，炙苏子12g，三叶青、肺形草、百合、山药、车前子、丹参、穿山龙各15g，地鳖虫6g，红景天10g。二诊：患者下肢水肿基本消退，咳痰顺畅，气急略减，拟原方去车前子、三叶青，加南北沙参各15克。该患者以上方加减治疗2个月后，自觉咳痰减少，气急好转，余症皆消，两肺底仍闻及裂帛音，强的松减至每天5mg维持。

按：患者肺病日久，肺气亏弱，外邪侵袭，致肺失宣肃，肺不布津，痰饮内生，出现咳喘、咳痰、下肢浮肿。加之长期口服激素，耗伤阴液，可见口干多饮，阴虚燥热，导致咳痰不畅、大便干结，日久肾不纳气，出现动则气喘。舌红，苔剥，脉细数乃肺肾阴虚之象，气虚则无力助血运行，气不行血，则血瘀为患，故见色质暗。方中以黄芪、太子参、红景天补肺健脾，麦冬、五味子、百合、淮山养阴生津，杏仁、前胡、苏子宣降肺气，野荞麦、三叶青、肺形草、浙贝清肺化痰，虎杖根、地鳖虫、丹参、穿山龙活血通络，车前子既清肺化痰又可利水消肿。纵观全方，攻补兼施，标本兼顾，将益气养阴、清肺润燥、活血通络之品有机组合，以达到补中有通、静中有动之寓意。

参考文献

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