宋康辨治肺癌术后经验撷菁

陆盼盼 杨珺超 潘俊杰 马霜霜 宋 康

原发性支气管肺癌（以下简称肺癌）是全球范围内发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。据统计，在我国，2015年肺癌患病人数达73万，死亡人数达61万[1]。随着社会的发展，肺癌的发病率仍有逐年升高的趋势[2-3]。肺癌治疗首选外科手术，根治性手术至今仍是唯一有可能使肺癌患者痊愈的方式[4]。而对于肺癌术后患者的有效恢复，预防转移和复发，提高放化疗有效率，减少不良反应，以及术后机体免疫功能的改善，中医药治疗具有独特的优势[5]。宋康教授是国家级名老中医，浙江中医药大学博士生导师，从事临床教学和科研工作30余年，对于肺癌术后的中医药治疗颇有经验。现将宋老师辨治肺癌术后经验浅析如下，以飨读者。

1 病因病机

中医虽无“肺癌”病名，但古代医籍中记载的“肺积”、“息贲”、“积聚”等论述与该病相符。金·张元素《活法机要》指出先天禀赋不足，素体虚弱，各类肺部疾患迁延日久，均能使肺气耗损，卫外不固；另肺为娇脏，易受外邪，六淫之邪，四时之气，烟毒秽浊首先犯肺；肺失宣肃，气机升降失常，肺气贲郁，血行受阻，造成气滞，血瘀，毒聚，日久便形成肿块。手术治疗虽能祛肿块，但却无法彻底去邪实，而手术及术后放化疗的过程也会损伤人体正气。因此，宋老师认为，正虚邪实是肺癌术后的辨证总纲。

1.1 正气虚损

1.1.1 正气虚损，因虚致病 肺癌因虚而致病，因病正更虚。宋老师认为，正气虚损是肺癌发病的内在因素和肺癌术后的主要病机，而肺癌患者经手术及放化疗，正气更虚。一方面，正气受损，肺气虚弱，使患者易出现相应的术后症状，如咳嗽气短，手术伤口难以愈合，胸腔积液吸收缓慢等，并使术后放化疗的治疗效果减低，患者耐受能力变差；另一方面，正气虚损，卫外不固，使患者在术后更易感受外邪，疾病更易出现传变，复发和转移。

1.1.2 肺阴亏虚，气阴两虚 肺癌术后患者多见阴虚，气阴两虚。宋老师认为，肺为娇脏，通于秋气，不耐温燥之邪。而肺癌患者多长期接触烟雾等毒邪，“烟为辛热之魁”，长期大量吸烟，灼伤津液，阴液内耗，致使肺阴不足，出现阴虚之证；气随阴亏，虚者更虚，又放化疗后脾胃受损，化源不足，加之久病消耗，伤精耗气，终致气阴两虚。常表现为乏力气短，潮热盗汗，干咳无痰，或痰少而黏，甚则痰中带血等症状。

1.1.3 久积伤肾，阴阳俱虚 肺积既成，常因痰瘀毒邪相互胶结，难以消减，故正气日损，肺气消耗，脾失健运，久积伤肾，终致肺脾肾三脏俱虚，阴阳两伤。另肺癌术后的老年患者，年高精亏，肾气本虚，加之手术损伤，“五脏之伤，穷极必肾”，肾精受损，日久阴阳俱虚。常表现为咳嗽气短，动则气促，神疲乏力，耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢冷，口干不欲饮，面色潮红等症状。

1.2 邪实未清

1.2.1 热毒秽浊，邪热毒聚 宋老师认为，感受外邪是肺癌发病的外在因素，其中热毒乃诸邪之魁。肺癌发病的主要危险因素，如吸烟，室内燃煤，大气污染等，在中医中，均可视为热毒秽浊之邪；而当前临床上肺癌术后常结合的放化疗，目前也多被归为“热毒”，因此邪热毒聚于肺是肺癌术后的重要病机。肺为五脏六腑之华盖，最易感受外邪，邪热入里，或诸邪袭肺，日久郁而化热，邪热郁肺，热毒积聚，形成肿块。而肺癌术后，虽积聚已去，但热毒未清。故肺癌术后患者可见壮热久稽，咳嗽痰黄，咳吐鲜血，胸中烦热等症；或邪毒伤阴，肺阴亏虚，虚热内生，肺失宣降，可见咳嗽少痰，口干盗汗等症。宋老师认为，肺癌术后的诊治，需结合患者体质及病证，善用清热解毒之法。

1.2.2 脾胃受损，痰瘀互结 脾胃受损，痰瘀互结是肺癌术后另一重要病机。宋老师认为，肺癌术后放化疗不良反应对脾胃功能的影响颇深。肺癌术后患者多见食欲不振，消化不良，放化疗患者常有恶心呕吐、脘腹胀满等脾胃功能受损的表现。长期饮食不节，脾胃受损，或情志不畅，木郁乘土，致使脾失健运，水湿内停，津聚成痰。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，痰积于肺，气机升降失常，气滞血阻，瘀血内生，痰瘀互结，出现痰多色白，胸闷时作，胸部刺痛，或局部可触及肿块等临床表现。因此，宋老师在肺癌术后的辨治中，尤为注意化痰祛瘀散结，恢复患者的脾胃功能。

2 治则治法

宋老师认为，肺癌术后病因病机复杂，临床常表现为虚实夹杂，标本互见，属本虚标实之证。因此，扶正去邪为肺癌术后的治疗总纲。

2.1 扶助正气 肺癌患者正气亏虚，有气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等不同虚象。宋老师认为，在肺癌术后扶正祛邪的治疗总纲中，扶正为要，常用益气养阴，健脾和胃，培补益肾等治法。

2.1.1 益气养阴 肺体受病，气阴先伤，故肺癌术后气阴两虚证多见，治以益气养阴。宋老师喜用四君子汤合沙参麦冬汤为主方，临证加减。四君子汤益气健脾，沙参麦冬汤养阴清肺，常用南北沙参、麦冬、茯苓、白术、黄芪、淫羊藿、女贞子、黄精、玉竹、陈皮、甘草等药物。实验研究[6]表明，益气养阴法可增加肺癌患者化疗敏感性，改善化疗引起的放射性损伤，并对抗肺癌血管生成及抑制肿瘤转移具有一定疗效。

2.1.2 健脾和胃 宋老师认为，肺癌术后正虚主要责之脾胃功能失调，脾胃为后天之本，气血生化之源。故肺癌术后的治疗过程中，健脾和胃十分重要。宋老师常以参苓白术散为基本方，用党参、太子参、白术、茯苓、米仁、山药等益气健脾；鸡内金、神曲、炒谷麦芽、炒莱菔子等消食化积；陈皮、川朴、八月札等理气健脾[7]。健脾和胃，补益肺气，体现培土生金之义。

2.1.3 培补益肾 肺癌病位在肺，久则及肾，又肺癌患者中老年人多见，肺肾本虚，又经刀圭，正气更伤。故宋老师认为，对于年老或体虚的肺癌术后患者，培补益肾尤为重要。宋老师喜用六味地黄丸为基础方，常用淮山药、山萸肉、生地、丹皮、泽泻、茯苓、巴戟天、仙灵脾、女贞子、旱莲草等药物。培补益肾，不宜过用燥热滋腻之品，以免过于温热及碍胃。

2.2 祛除邪实 肺癌术后积聚已去，邪实未清，常表现为气滞、痰凝、毒聚、血瘀。对证施治，宋老师常用清热解毒，理气化痰，祛瘀散结的治法。

2.2.1 清热解毒 邪热毒聚于肺，终成肺积。在肺癌的治疗过程中，清热解毒十分重要。宋老师喜用龙蛇羊泉汤合花边莲汤化裁，常用龙葵、蛇莓、鱼腥草、败酱草、肺形草、鲜芦根、半边莲、半枝莲、蛇舌草、猫爪草、石见穿等药物。药理研究表明，龙葵、蛇莓具有清热解毒，消肿散结，抗肿瘤的功效[8-9]；半边莲、半枝莲、蛇舌草配伍有抗肿瘤、抗菌、抗氧化、调节免疫的效果[10]。

2.2.2 理气化痰 朱丹溪云：“百病皆因痰作祟。”宋老师认为，肺癌术后咳嗽、咳痰、胸闷、气急等症状，多责之于痰，需理气化痰，以二陈汤为基础方，常用陈皮、茯苓、姜半夏、前胡、苏子、杏仁、桔梗、蝉衣、枇杷叶、炒竹茹、炙紫菀、炙百部、炙冬花等药物。二陈汤为化痰要方；姜半夏温化寒痰，淡竹茹清化热痰；枇杷叶、炙紫菀、炙冬花、炙百部润肺止咳化痰；苏子、杏仁降气平喘，蝉衣、桔梗上浮保肺，升降结合，共奏理气化痰之效。

2.2.3 祛瘀散结 宋老师认为，肺癌本质上为积聚，对肺癌术后胸痛，痛有定处，舌质紫暗等血瘀证，应祛瘀散结。常用浙贝、穿山甲片、虎杖根、生牡蛎、菖蒲、郁金等药物。浙贝、牡蛎化痰祛瘀散结；甲片性专行散，活血祛瘀；虎杖根散瘀止痛，止咳化痰；菖蒲、郁金开窍豁痰，活血祛瘀。

3 验案分析

盛某，女，55岁，2016年3月18日首诊：外院诊断为右上肺癌（腺癌），PT2N2M0ⅢA期。2015年9月16日行右上肺叶切除术，已行化疗4次。基因检测：有突变，（EGFR-21突变阳性），未服靶向药。2016年3月9日肺部CT示：右肺癌术后，右侧胸腔少量积液，右肺中叶胸膜下磨玻璃结节（0.6cm），慢性炎症考虑。患者时有低热，咳嗽较多，胸闷气促，活动后尤甚，痰黄质黏，难以咳出，脾气急躁，胃纳差，夜寐安，二便尚调，舌红苔黄腻，脉弦数。宋老师诊断为“肺积”，证属痰热毒聚于肺，治以清肺解毒，化痰散结。方以龙蛇羊泉汤合花边莲汤加减。拟方：龙葵、蛇莓各 6g，前胡 9g，苏子 10g，苦杏仁 9g，蝉衣、桔梗各6g，枇杷叶、炙冬花、炙百部各9g，炙麻黄、射干各6g，鱼腥草 30g，肺形草、鸭跖草各 15g，神曲 9g，半边莲、半枝莲、蛇舌草各15g，白毛藤9g，浙贝15g，穿山甲片 3g，鲜芦根60g，薏苡仁20g。共七剂，水煎服。7天后复诊，患者发热咳嗽较前好转，痰色转白。守方，去蛇莓、鲜芦根。2016年6月13日复查胸部CT示：右肺癌术后，右侧少许胸腔积液，较前吸收，右肺中叶磨玻璃结节，较前片未见明显改变。患者持续治疗2年余，随证调整药物，诸症平稳，咳嗽不显，胸闷气急好转，无手术伤口疼痛，定时复查示胸部CT胸腔积液基本完全吸收，结节未见明显改变。至今患者仍坚持服用中药。

按：该病例宋老师取龙蛇羊泉汤中龙葵、蛇莓清热解毒，消肿散结，抗肿瘤；花边莲汤中半边莲、半枝莲、蛇舌草清热化痰，调节免疫；鱼腥草、肺形草、鸭跖草清热解毒；枇杷叶、炙冬花、炙百部化痰止咳；麻黄宣肺平喘，射干、苏子、杏仁降气平喘，蝉衣、桔梗上行保肺，诸药合用，升降结合，以恢复肺气之宣肃。鲜芦根、薏苡仁、白毛藤清肺化痰，健脾渗湿；浙贝、甲片祛瘀散结；神曲理气健脾。诸药合用，共奏扶正祛邪之效。

4 总结展望

宋老师运用中医药治疗肺癌术后患者，效果良好。在改善患者术后症状，减少和预防术后并发症，对放化疗增效减毒，预防术后复发转移，提高患者免疫功能，提升患者术后生存质量等方面都有取得较好疗效。治疗过程中，扶正祛邪并用，补虚不忘祛邪，攻伐不可太过，随证加减，“屡攻屡补，以平为期”。（本文受浙江省高校重中之重（一级）学科“中西医结合”资助）

参考文献

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［10］石磊，王俊霞，李园园，等.复方半边莲生物活性研究［J］.中国实验方剂学杂志，2010，16（16）：57-61.