不稳定性踝部骨折的手术治疗分析

陈新荣，赵君

1.山东省滨州市滨城区市立医院外一科，山东滨州 256617；2.山东省滨州市滨城区市立医院外五科，山东滨州 256617

踝关节是人体各处关节中非常重要的一处，人保持站立不动时，一个踝关节承受的重量是体重的一半，人在走动时，一个踝关节承受的最大重量可以超过体重的5倍[1]。踝关节对于灵活性以及稳定性有较高要求，踝关节临近韧带以及骨结构复合体的完整程度直接决定着踝关节的稳定程度[2]。针对踝关节骨折患者，如果没有得到正确的治疗，会降低踝关节的稳定性，导致踝关节剧烈疼痛，踝关节功能活动也会受到限制[3]。该研究具体就该院2013年6月—2016年6月收治的50例不稳定性踝部骨折患者进行回顾性分析，对手术实施的方法及效果进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取50例该院收治的不稳定性踝部骨折参与该次研究，包括男患者24例，女患者26例，年龄均值（50.2±6.3） 岁 （年龄范围23～74岁）， 其中有3例为A型，29例为B型，18例为C型。全部患者都除外Pilon骨折、踝关节开放性骨折。

1.2 手术

协助患者保持平躺，先对患者实施连续硬膜外麻醉，对患肢实施驱血处理，通过气囊止血带在大腿根部实施止血处理，控制大腿近端气压止血带的压力为350 mmHg。具体根据患者骨折类型实施相应手术治疗：内踝骨折：切口入路选择在内踝前，实施手法复位之后选择3.5～4.0 mm的空拉力螺钉共2枚进行固定，对于小骨折块，选择克氏针张力带钢丝实施固定，针对旋后内收型内踝垂直型骨折，通过抗滑钢板技术实施固定。假设后踝骨折块连接内踝，选择内侧入路进行固定，操作中注意对胫后血管神经进行保护，通过螺钉实施固定。外踝骨折：选择标准踝部外侧切口，将骨折端完全暴露，将外踝外旋、短缩、外移情况恢复，同时将腓骨长度恢复。复位完成后通过外踝解剖型锁定钢板实施内固定。如果患者外踝远端撕脱缺乏稳定性，通过BOLD钉实施固定，选择1/3半管型钢板对近端腓骨骨折进行固定，对于没有移位的患者，通过闭合髓内弹性钉实施内固定。如果患者出现后踝骨折而需要实施手术治疗，做后外侧切口，防止非常神经受损，入路处选择腓骨短肌、踇长屈肌的间隙，将后踝Volkmann结节完全暴露出来，通过螺钉实施固定。如果患者出现下胫腓前联合损伤，必须接受修复处理，做外踝前切口，使Wagstaffe结节以及Chaput结节完全显露出来，实施螺钉固定，操作中防止损伤腓浅神经。后踝骨折：这类骨折患者通常在C型臂X线机监视下做一个踝前小切口经前往后将1～3枚克氏针打入其中，检查显示满意后将4.0～4.5 mm空心拉力螺钉置入其中进行固定。对于粉碎性骨折患者，可以经后外侧入路实施T型钢板内固定术治疗。下胫腓联合损伤：复位内踝、外踝并完成固定之后，进行Cotton试验，进行腓骨牵拉，如果活动度超过4 mm，表明下胫腓联合缺乏稳定性，在踝关节水平上方1～3 cm位置选择3.5～4.0 mm的1～2枚皮质骨螺钉，踝关节保持背伸5～10°，保持和胫距关节面平行由后方往前方保持25～30°的倾斜，完成两侧腓骨的贯穿，胫骨外侧3层实施皮质固定，螺钉顶端保证在胫骨髓腔中，将踝穴本身的宽度恢复。修补三角韧带深层断裂：如果手术开始前通过CT检查发现非负重踝穴位距骨有往外移动的表现，内踝间隙增加超过4 mm，内侧结构稳定性较差，则实施探查修补处理。选择Colonna手术入路，按照探查显示断裂的位置实施距骨止点重建，通过克氏针经距骨止点内侧面斜穿颈部以及距骨体一直到距骨窦钻2骨孔，选择1号丝线对韧带后固定残端进行缝合，丝线引入骨孔到另一侧，结束骨性固定之后将缝合线收紧并固定。内踝止点重建术在内踝上开骨孔后将丝线引出，并在内踝内侧进行结扎固定，直接缝合于体部断裂位置。术后处理：抬高患者患肢，接受三角韧带深层修补的患者，利用石膏托对患肢进行持续6周的固定。指导患者进行患踝的康复指导，术后第二天指导患者活动患趾。石膏拆除后活动踝关节，术后6星期指导患者拄拐下床进行非负重活动，术后3个月逐渐开始练习负重活动。术后定期进行复查，观察骨折愈合情况。

1.3 疗效评价

借助美国矫形足踝协会踝与后足评分标准进行评价，内容包括对线、功能、疼痛3项，分别占10分、50分、40分。优：总分在90分以上；良：总分在80～89分之间；可：总分在70～79分之间；差：总分不及70分。

2 结果

该研究纳入的50例不稳定型踝部骨折患者经对应手术治疗后优良率为76.00%（表1）。全部患者均接受为期1年的随访，患者骨折愈合时间最短12周，最长16周，平均愈合时间（14.56±1.57）周。48例患者骨折均实现1期愈合，1期愈合率为96.00%。术后50例患者中出现感染的患者仅有1例，通过及时换药后成功痊愈。

表1 50例不稳定性踝部骨折患者术后疗效情况

3 讨论

临床对于踝关节骨折的治疗主要是为了恢复关节功能，减轻关节的疼痛感，这些目的的实现必须依赖于完整的踝关节结构，所以解剖复位关节面以及保持踝关节生物力学稳定性是重要基础[4]。有研究发现，假设骨折线处出现2 mm以上的台阶，不管骨折是否具备稳定性，都是出现关节压力异常分布，还会出现峰值压力[5]。

确定正确手术方案，保证规范操作是成功治疗不稳定性踝关节骨折的前提。有学者分析发现手术方式的选择以及患者年龄是影响术后功能恢复的重要影响因素[6]，由此可以得知合理确定手术术式能够防止术后出现踝关节功能不良情况。针对这类骨折患者，如果仅仅注重固定骨折，不重视修复韧带软组织复合体损伤，极容易影响手术效果[7]。

针对踝关节骨折实施手术治疗，提升踝关节稳定性主要需要复位以及固定好内侧结构以及外侧结构。在手术修复期间，解剖复位好外踝以及恢复腓骨长度是关键环节，距骨会由于外踝发生相应外移，固定外踝能够避免距骨由于外移导致半脱位[8]。将胫距关节、下胫腓解剖结构恢复，并且将外踝完成解剖复位、固定，下胫腓后韧带会对后踝骨折块形成牵拉效果，因而复位效果能够明显提升，并且有助于恢复踝穴正常结构，提升其稳定性。

在对不稳定性踝部骨折患者实施手术治疗时，为了保证治疗效果，必须注意以下事项：①在利用拉力螺钉对内踝骨折实施固定时，2枚螺钉必须保证与骨折线最大程度垂直，同时保持与腓骨纵轴平行，建议在前丘部中心置入第一枚螺钉，考虑这个部位具有较坚实的皮质层，固定效果更好，特别针对骨质疏松患者更为适用[9]。同时也要注重修复内侧三角韧带，尤其要注重修复深层断裂。②尽可能选择外踝解剖型锁定接骨板固定外踝骨折，接骨板远端是薄形设计带11°的腓骨外翻角，通过中和技术的应用可以在解剖位置将腓骨进行良好固定。另外针对合并骨质疏松的后外旋型骨折患者，或者对于外踝粉碎骨折患者，在腓骨后方放置好1/3半管型接骨板与生物力学符合度更高，可以获取更佳的抗外旋应力[10]。

综上所述，手术治疗不稳定性踝部骨折是可行方法，但要注意根据患者骨折具体情况确定合适的术式，以保证治疗效果的最大化。

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