成人原发免疫性血小板减少症合并肛周脓肿1例

王贺智，张志强，于 航，武海阔，杨晓侠，刘 剑

1 临床资料

患者男性，63岁。主因乏力伴肛周肿胀疼痛1个月余入院。患者1个月前无明显诱因出现神疲，乏力感明显，肛周肿胀疼痛，体温波动在37～39 ℃。纳少，腹胀，寐欠安，小便调，大便溏。既往原发免疫性血小板减少症病史7年，有血小板输注史，现口服甲泼尼龙片。查体：慢性面容，神志清楚，营养中等，查体合作，全身皮肤黏膜未见明显出血点及紫癜。心肺检查未发现异常，腹部听诊肠鸣音减弱。舌质暗红，苔白厚腻，边有齿痕。脉濡缓。（截石位）肛门外观无畸形，肛周5点位距肛门约1 cm处皮肤局部红肿，大小约2 cm×4 cm，触痛明显，波动感（+）。指诊：肛内5点位可触及一硬结，压痛明显。肛门镜：患者惧痛未行。查血常规（2017-09-11,我院门诊）：白细胞计数11.95×109/L，血红蛋白浓度178 g/L，血小板计数34×109/L。胸片、心电图检查正常。诊断：肛周脓肿，原发免疫性血小板减少症。予健脾益气，化湿解毒中药口服，处方：太子参10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，炒白扁豆10 g，清半夏6 g，陈皮10 g，莲子10 g，山药10 g，净砂仁6 g，姜厚朴10 g，广藿香5 g，佩兰10 g，紫苏叶10 g，炒麦芽15 g，炒谷芽10 g，炒六神曲15 g，制远志10 g，金银花6 g，连翘6 g。并予清热解毒，化瘀止痛中药坐浴。金黄膏（津字制药Z20070702）局部外敷。1周后乏力、腹胀症状明显改善，纳可，无发热，肛周仍肿胀疼痛，舌苔稍厚腻，查血常规(2017-09-18,我院门诊)：白细胞计数13.26×109/L，血红蛋白浓度176g/L，血小板计数42×109/L。继予上述治疗1周，复查血常规(2017-09-25,我院门诊)：白细胞计数11.15×109/L，血红蛋白浓度160 g/L，血小板计数79.6×109/L。当日于腰麻下行肛周脓肿切开引流术，排出脓液约10 mL，出血约10 mL。术后予抗感染、止血、抑酸、补液等对症支持治疗。并予中药（关黄柏10 g，苦参15 g，红花10 g，桃仁10 g，五倍子6 g，马齿苋15 g，蒲公英15 g，芒硝10 g，白矾10 g）坐浴，生肌象皮膏油纱换药。术后1周创面新鲜，复查血常规正常。出院后随访2个月，肛周切口完全愈合。

2 讨论

原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种自身免疫性出血性疾病，特点是血小板计数低（＜100×109/L），常表现为皮肤黏膜出血。成人ITP的发病率约为5～10/10万人，且呈逐年增高趋势，60岁以上老年人是高发群体[1]，发病率男女比约为1:2～3[2]。ITP患者由于长时间使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂，发生感染风险显著增加[3]。有研究表明，≥60岁ITP 患者的6个月内感染发生率为25%，男性感染率高于女性[4]。ITP患者发生感染会增加出血风险，甚至危及生命[5]。ITP属中医葡萄疫、伏气温病、癍病、血症、虚劳、中风等范畴[6]，多由感受温邪，卫分未解，扰动营血,或情志不遂，肝失疏泄,血无所藏，或劳神伤心，心气无力，痰湿困脾，脾气虚损，血失统摄，或房劳过度，肾阴亏虚，虚火上炎，扰动血络，或瘀血阻络，血不循经而发病[7]。

本例ITP合并肛周脓肿，临床较为罕见。初诊时病情较急，专科症状明显，肛周疼痛剧烈，免疫应答明显[8]。按一般诊疗流程，应行急诊手术。但考虑患者血小板计数过低，术后出血风险较高，故暂行非手术治疗。其整体表现为虚损的症状突出,如神疲，乏力，腹胀，大便溏。舌暗红，苔白厚腻，边有齿痕。脉濡缓。故辨病为虚劳，辨证为脾虚湿盛证。遂予“参苓白术散”加减治疗，方中太子参、白术、茯苓健脾益气化湿，共为君药；山药、白扁豆、莲子助君药和中健脾益气，广藿香、佩兰、紫苏叶、姜厚朴，芳香化湿，宽中理气，均为臣药；陈皮、半夏，理气健脾，燥湿化痰；制远志化痰安神；金银花、连翘清热解毒，为佐助药；炒麦芽、炒谷芽、炒六神曲消食和胃，以助消化，为佐使药。《医宗金鉴·外科心法要诀》言“凡肿疡初起时，肿痛赤高者，宜敷凉药，以寒胜热也。”故予金黄膏箍围，清热解毒，消肿止痛，控制肛周局部炎症。血小板计数≥50×109/L[1]即行手术治疗，根除病灶。术后中药坐浴以清热解毒，消肿止痛；生肌象皮膏油纱填充伤口有利引流，并可促进创口生长，缩短愈合时间。

[1] 中华医学会血液学分会止血与血栓学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）[J].中华血液学杂志,2016,37(2):2262-2264.

[2] Audia S, Mahévas M, Samson M, et al. Pathogenesis of immune thrombocytopenia.[J]. Autoimmun Rev, 2017, 16(6):620-632.

[3] 金玲娟,朱倩,陈海飞,等.原发免疫性血小板减少症患者继发感染的相关因素研究[J].国际输血及血液学杂志,2017,40(2):125-132.

[4] 吕明恩,李洋,刘文杰,等.淋巴细胞绝对值对成人原发免疫性血小板减少症患者诊断后6 个月内合并感染的预测意义[J].中华血液学杂志,2015,6(1):34-38.

[5] Hu MH, Yu YB, Huang YC, et al. Absolute lymphocyte count and risk of short-term infection in patients with immune thrombocytopenia[J]. Ann Hematol, 2014, 93 (6):1023-1029.

[6] 王新波,徐瑞荣.特发性血小板减少性紫癜中医病名探析[J].中医杂志,2012,53(1):75-77.

[7] 黄中迪,邱仲川,赵琳,等.五脏辨证论治原发性免疫性血小板减少症[J].四川中医,2014,32(5):28-30.

[8] 王建国,刘声,刘青云,等.急性肛周感染患者的免疫应答与炎性反应[J].中国中西医结合外科杂志,2017,23(5):534-537.