致力“上半场”

文/本刊记者 吴佳男

缓和医疗能否在政策迟缓和民众理念缺失的当下找到营收路径？云南新昆华医院的做法值得关注。

“如果只关注生命末期，可能会缺失患者的一些有意义的治疗。在英国，缓和医学把预期寿命在一年内的患者纳入；在这一年病程中，必定有很多生理、心理等改变，如果不解决这些问题，患者体验不好，社会效应难以扩散，医院在技术层面体现营收更无从谈起。”马克，昆明市第三人民医院姑息关怀科主任，国内著名缓和医疗专家，结合自身20余年研究经验和近年实践结果，他得出以上结论。

昆明市第三人民医院姑息关怀科主任马克在与前来参观的外国友人交流。

他的最新身份，是兼任云南省第一人民医院新昆华医院（以下简称“新昆华医院”）缓和医学中心主任。新昆华医院为新建医院，位于云南省安宁市，距昆明32公里，由云南省第一人民医院和云南省医疗投资管理有限公司合作兴建。截至目前，该院缓和医学中心设置床位150张，运营两个月有余，成效斐然。

自上世纪九十年代后期涉入缓和医疗开始，马克见了太多家属的茫然无措，也安然送走了一个个曾经痛苦不堪的终末期患者。多年后，他开始探索缓和医疗的新路径。

终于迎来机会。在新昆华医院，他将自己定义为缓和医疗“上半场”的守门人，希望有更多突破。

错位发展 打造全链条

何为“上半场”？

马克认为这要从缓和医疗概念说起。在他看来，缓和医学的基本点，是控制症状，带病生存，提高生活质量。“但即使在很多研究者那里，也并未真正区分开末期患者和临终患者，常混为一谈。将缓和医疗做成临终关怀，这就出了问题。”

他进一步解释，例如某些新近成为国家试点进行“临终关怀”的医院，就并非完整的缓和医学。“将目标只聚焦在‘死亡’二字上，在小圈子里打转，就受局限。”当然，他也坦承，很多试点医院也有自己的“苦衷”，因为这是大环境使然。

新昆华缓和医学中心现有四个诊区：肿瘤病区、老年病区、疼痛病区和临终关怀病区。马克认为，做缓和医疗，首先是要明晰路径，确定目标，之后再按目标梳理路线。

在该中心的“肿瘤病区”，患者的肿瘤被定义为“缓和医学的肿瘤”，旨在与肿瘤专科医院的治疗“错位发展”。“中晚期患者前来治疗，并非一定放弃手术和放化疗。此时的手段，也是姑息治疗的手段，只不过与此前在别的医院进行的方式和内涵不同。”

据统计，肿瘤末期，百分之六十的患者会出现持续疼痛症状。针对此类患者，马克和团队会采取中晚期肿瘤的序贯治疗，对患者进行减症、减负和心理疏导，在技术上，采取镇痛、导管栓塞、射频、微波或热疗等微创手段，尽可能为中晚期癌症患者减负，缩小肿瘤，缓解症状。“例如肺癌骨转移患者，我们会在脊柱处插进一根针，杀灭部分肿瘤细胞后，再打‘骨水泥’进去，增强骨强度，这叫脊柱成型术。”马克介绍，这种做法，能最大程度减轻患者疼痛，提高患者生活质量，延长患者生命。同时，相比其他手术方法，此手术难度为三级，患者费用较之完全的“姑息”并未增加很多。

以上相关微创和“脊柱成型术”等做法，在新昆华医院被称之为“减负”治疗。“待这些做法已不再见效，患者才会被转入‘临终关怀’病区。”

马克认为，这样的全流程下来，才应该是实践层面的缓和医学链条。

手段多元 技术整合加团队整合

从某种程度上说，在新昆华缓和医学中心和昆明市第三人民医院关怀科的创建和发展过程中，现为多个肿瘤研究和姑息治疗协会主委、副主委的马克均居功至伟。昆明市第三人民医院关怀科现有70余张床位，属医院规模较大科室，现亦成为昆明市姑息治疗中心和昆明市肝脏肿瘤微创诊疗技术中心。

新昆华缓和医学中心成立前，得益于马克在缓和医疗界的成就和号召力，内外科、疼痛科、心理科等多学科组成的缓和医学团队迅速被组建，两年前被定向培养的护士也有了用武之地。

缓和医学中心开业后，除了云南省，河南、湖北、四川等地的患者也慕名而来。“前来的患者多数想解决的是中期而非末期，却又是别的医院不能或不给做的治疗。”

两个月后的今天，新昆华缓和医学中心已为患者做手术近200台。“这些手术的成功，说明技术手段的成熟非常关键。”马克认为，作为新创医院，这一成绩的取得有多种原因，但至关重要的是，治疗手段的多元化。“很多大医院问题出在解决手段过于单一。当然，这也不能都怪一线医生，他们有的能想到，但现有的管理体系让他们做不了。也因此，缓和医学的体系建设尤其重要。”马克再次为临床医生“说话”后，认为自己有自己的“方便”，“我是外科出身，做微创更为方便。让北京某些社区来做这样的手术，他们一定会被吓到。”

进一步做简明阐释，新昆华缓和医学中心专注的是肿瘤、老年病、疼痛、安宁疗护的序贯治疗。尤其是“中晚期肿瘤的综合治疗”，成为近年各地医疗机构前来学习的目标。近几年，美国多位知名缓和医疗专家先后前来参观，纷纷表达羡慕，甚至表示他们都“做不来”，因为没有如此好的平台。马克认为，对方指代的“平台”，是基于医院和社会各界对他和团队信任之下建立的，包括昆明市第三人民医院关怀科等实践基地。而这样的基地，放眼中国，并不多。

来自国内一些医院的参观者也认为“马主任”的消融手术做得棒，患者多。对此，马克表示，“他们想学的都是片段，这样不行，想系统地学，要带团队来。”

即使对方真带来了团队，马克也不抱乐观。因为在他看来，很多医院学成回去后也“做不了”。一是因为上面提及的概念区分问题未解决，二是这些医院缺乏能纵贯医院上下，懂技术也懂管理，还会处理关系的带头人。

“如果上面有支持，北京很多大医院能设立缓和医学科，按我们的模式进行人员整合，相信能比我们做得好。但是，问题恰恰出在这里，这些医院的科室之间往往各自为政，各有小算盘，这个问题很难在短期内解决。”

未来可期全体系有利营收闭环

马克近期正在写一份教案，将在今年12月的某论坛上做演讲，主要内容为创建缓和医学中心的可行性。“当然这也并非我个人首创，今年年初国家卫生计生委曾下发过安宁疗护中心建设的指导意见，明确说明缓和医疗中心将涵盖内科、肿瘤科、疼痛科以及临终关怀科等于一体。”

马克提及的这一“意见”为年初发布的《国家卫生计生委关于印发安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）的通知》。“但这一意见更多指向了临终关怀。”马克表示这与缓和医学的概念差距“有点大”。

尽管如此，马克还是认为这仍为巨大进步。因为《通知》中也明确提到了“单独法人”关键词。“像医学检验中心一样，单独法人地位和院长平级。”他的理解是，国家在积极促成这件事，但落地时，仍需要有理想，有做为的学科带头人做引领，以更方便处理学科交叉和团队建设等问题。

他同时认为，国家在缓和医疗的医保方面，也设置了灵活的机制，只需要医疗机构随机应变即可。“前几年医保找到我，说如何为我们付费。我的回答是，前期就按老年科标准付，后期就按临终关怀付，这是很清楚的路径。”

在马克看来，缓和医疗除了技术问题，更重要的还是理念问题。目标前期定位于非治愈性治疗，减缓症状，提高生命质量；后期，则与国内部分医疗机构通用的临终关怀手段类似，做“姑息”。“运营收入的闭环，其实已经形成。相对于其他科室治疗手段单一、用药较多、费用较高的情况，我们既是内科，也有微创，消融手术创口小，患者费用又少，重要的是可以增加技术收入。”

他当下最为高兴的是，已有云南的几家医院、河北廊坊某医院正在系统地学习新昆华缓和医疗中心的模式，以便回去后复制。

“有数据显示，中国患者一生的医疗费，70%用于最后一年或最后2天。如果一直是这种趋势，是否过于惨烈？如果部分费用用于前面的舒缓阶段，一切将大有不同。”马克最后感慨。