信息化助力临床授权管理

文/朱剑清 王惠英 李骥 刘杨 马昕 黄虹 邱智渊 李芸

华山医院通过运用信息化，实现了高效、可操作性强、具体到个人的临床授权，有效改善了院内临床权限管理的效果与效率。

所谓临床授权，是指根据对个人的资质与能力的评估，医疗机构允许医务人员开展特定范围和内容的医疗服务的过程。院内临床授权管理既是医疗安全质量的要求，更是相关法律法规、评审规范的要求，例如《抗菌药物管理法规》《特殊药物管理法规》等法律法规针对特定药品的使用有分级的授权要求，《国家等级医院评审标准》《JCI评审标准》等评审标准对医院也有开展临床授权管理的要求。

为加强临床权限管理的有效性、及时性，复旦大学附属华山医院（以下简称“华山医院”）将原有分散于各部门、采用纸质表单流转的权限管理模式，转变为集中式的线上管理平台，以员工个人办公系统为入口，同时与院内各大临床信息系统关联，实现了高效、可操作性强、具体到个人的临床授权，有效改善了院内临床权限管理的效果与效率。

流程改进背景

过去，华山医院的临床授权管理分散于各职能部门，临床医师向相关职能部门提交相应临床授权申请表，部门权限负责人审批通过后签字盖章确认，并告知信息中心开通相应系统权限。临床授权备案及公示采用静态资料备案，临床科室建立员工个人档案，相关职能科室建立集中存档，根据权限管理周期定期更新，其后随着院内线上文档中心建立，定期在院内网络更新公示。

华山医院基于原先临床授权管理方式，对其权限管理失效进行了分析。一是临床医师对总体临床授权知晓情况存在缺失，主要表现为医师不清楚本人具备的权限及可以申请的临床授权。二是临床授权申请、管理滞后，如限制级抗生素使用权限，医师出诊过程中发现缺失的情况时有发生。即使当即申请相关权限，因线下签字流转的必要工作日限制，往往会滞后数日乃至数周，影响临床实际工作需要。三是临床授权管理缺乏有效性，如需周期性管理的临床授权，如抗生素分级使用权限、精神类药品使用权限，无法开展有效定期重新考核授权过程，不具备相应操作权限的医师开展操作无有效监督措施（图1）。

图1 权限管理失效原因鱼骨图分析

流程改进方法及评价

基于以上原因，华山医院首先梳理主要临床授权清单，建立集中平台。对院内医师涉及的各项临床授权内容进行梳理，合并归总为三大类20项：独立医嘱处方权限、独立操作权限、病史管理权限（表1）。将各项权限集中于统一授权管理平台，并公示获取各项授权的条件与流程，医师可通过院内办公系统途径进入。

表1 信息系统权限关联表格

其次，审批流程改为集中式的线上流转。通过线上信息传递建立审批流转过程，医师可在平台上传相关材料附件、参加线上考试、报名参加培训等，审批人员可通过平台直接核对资料，无需人工传递资料、等待负责人签章、组织考试、材料备案等。

再次，设立自动化时间限制。针对有定期考核要求的临床授权，例如抗菌药物处方权限、精麻药品处方权限等，系统设立有效授权时间，过期则权限作废，强化医师定期参加专项培训考核的意识。同时，针对医师诊疗工作中的违规行为，建立权限级惩罚机制，通过自动时间限制，可开展一段时间的权限暂停处罚。

最后，将授权系统与院内医疗信息系统设立关联。将各项临床授权与院内各大信息系统关联是实现授权有效性的重要基石。针对过去临床授权管理者与系统管理员信息脱节的问题，将授权过程与系统管理过程合一，同时建立系统管理日志，帮助管理者记录权限管理情况。

华山医院通过对临床授权管理流程进行改善，取得了显著的效果（图2）。一是提高了临床授权知晓率。通过将原有分散至多个职能部门管理的临床授权形式集中于同一平台，以院内OA办公系统为集中入口，有效确保了院内医师对临床授权设置的知晓情况，医师首次进入即可了解院内需要申请的各项临床授权及其申请要求。

二是有效简化了权限申请流程，提高了审核效率。通过转变为线上审核、考试、集中通知模式，免除了医师寻找多个线下职能部门完成权限审批的手续，并对多项权限设立自动审核考核机制，将审核流转过程大幅缩短，减少因权限审批之后对临床工作的干扰。

图2 新旧流程申请流程图对比情况

三是实现了临床授权动态查询匹配。权限的归档方式由线下纸质备案变化为线上数据展示，有效简化了权限状态更新的建档过程，通过OA系统匹配分发，实现了权限拥有者个人随时可动态查询了解自身权限的需求，同时管理者借助管理平台可从权限类别、时间、科室、人员等多维度了解权限授予总体情况。

四是落实了临床授权的有效性。通过关联院内各实现医疗行为的系统，控制系统或部分功能的分类使用，实现了对临床授权管理的落实，例如，通过与医嘱系统关联，确保医师无法开具超过自身权限等级的抗菌药物处方。

五是实现了权限的有效期管理。依托于系统自动分配，原本管理难度大、难以精确实现的，根据相关法规、条例要求定期开展培训考核工作的临床授权，例如，抗菌药物、精神类药物、麻醉类药物、CPR实施等，现在可精确、快速、有效开展。系统自动记录有效期，培训考核线上化，不参与考核即失去权限，促使医师主动关注自身权限情况。

总结

华山医院通过线上管理模式大幅改善了临床权限管理的有效性、及时性。权限管理的关键难点在于管理有效性的落实，其有效性主要表现为两点，一是权限的知晓程度，二是对行为的约束力。过去纸质文档记录、传达的管理方式，因流程成本高、传达速度低的限制，决定了权限管理的有效性难以实现。借助网络传递信息的实时性与信息系统的强制约束力，突破了过往的瓶颈，使权限管理的方式有了根本变化，有效性大幅提高。

同时，当前临床授权系统管理模式具备良好的复制推广潜力，可应用于医技、护理、科研、教育、专项技师等其他院内授权管理中。针对手术操作等超出信息系统外的临床授权当前依然难以实现真正管理，个人可随时越过系统记录的权限清单达成超权限操作，主要依靠充分公示以实现互相监督。后续将研究配合收费管理、绩效管理等多种方式，促进员工主动遵循权限管理的意识。

华山医院作为大型三甲综合性公立医院，拥有医务人员约2000人涉及的临床授权变化量较大，主要依靠人工审核工程对管理者的工作要求较高，后续将通过信息系统自动识别、建立移动端平台等方式，进一步加快权限管理过程的效率，确保临床授权管理的实时动态性。