周嫘：有一天，当你也成为患者……

文/本刊记者 徐书贤

只为在医疗半径覆盖领域之内，当我们自己成为患者时，有基本的医疗安全，从而病有所医。

“自2009年从事公立医院绩效研究以来，焦虑的情绪伴随过我很长一段时间，”葆德医管创始人周嫘表示。“医疗到底是为了什么？作为医疗行业资深绩效专家，她经常在自己的培训课上问医院管理者们类似的问题，又如“今天用这样的绩效体系激励我们的医生，明天当我们躺在医院的病床上怎么办？”“医院绩效制度作为医院管理中的核心制度，其激励的核心到底是什么？”“医院该如何管临床才更加贴合临床，不伤害医疗？”等等，似乎没有人能准确回答出这些问题，但这个话题却通常会引起许多医院管理者的反思。

建立科学有效的医院绩效考核分配制度是我国公立医院改革的重要内容之一，好的绩效制度能充分调动医护积极性，促进医疗良性发展，而绩效制度往往也是让众多医院管理者慎之又慎的一步棋，因为一着不慎，则乱了全局。

绩效的反思

“我们不能离开一个站在人文周期的角度去看医疗的态度，医疗绩效制度是一项伦理半径最小的制度。”从概念上讲，伦理是指处理“人与人、人与社会相互关系应遵循的道理和准则”，而周嫘更愿意用形象的方法来看待伦理，她认为伦理就是一个由道理和准则形成的圆，一个循环闭环，最终指向的中心点一定是我们自己。也就是，“从我出发，我怎么对别人，而在这个传导半径的后面，最终是我们自己将获得什么待遇。”如果拿医疗绩效来说就是，今天医院用什么样的制度激励医生的积极性，而这个积极性将最终体现在某一天会成为患者的我们自己身上。

周嫘解释说，医疗行业不同于任何行业，医疗行业的伦理半径最小。任何行业的伦理半径都长，如金融、如资本。离人的生活越近的行业，伦理半径则越小，但即使是和人生活息息相关的食品行业，其伦理半径都长过医疗，举例来说，食品行业的造假，造假者可以不吃自己生产的食品。而作为医疗产业中的核心——医院，尤其是基层医院，其伦理半径不管是时间距离，还是空间距离，都非常小，“谁能保证不在自己的医院当患者，尤其是越偏远、越基层的医院，其所在地方的老百姓因病迁移治疗的能力越差，他们心中最神圣和最终救命的稻草或许就是这个医院，我们的至亲很有可能就是其中的一员，这种反馈快且短。”

对医疗过程少做伤害，这是医疗绩效设计的最低要求。“哪怕只为在医疗半径覆盖领域之内，当我们自己成为患者时，有基本的医疗安全，从而病有所医。”

构建利益平衡机制

很多人都会抱怨“九不准”，如果反思一下，“九不准”其实表达了一个意思：切断医生和患者之间的直接利益链。“到底是什么在改变医生的医疗行为？医疗管理本身就是管医生的“三分钟医嘱”。是什么在影响医生的医嘱？外界称是药品回扣，而在医院内部可能是绩效体系。”

周嫘认为，绩效可以牵出当下医疗的方方面面，当医院的绩效制度在用收入指标或以工作量为名的分值化的收入指标激励医生时？我们又如何去期待医疗的善良？过渡医疗到底是医生的个人行为还是绩效制度行为？

就医院管理者而言，制定制度是一项重要工作。在组织管理中，抛开利益谈道德其本身就是一种不道德的行为。在解决绩效这个问题的时候，周嫘认为，制度设计的前提是要直面人性，也就是正视人性自私的本能，不能仅仅谈奉献、精神、信仰，每个人都是趋利的，这其中不包含任何道德属性，这是医院管理者应该明确的。

也有许多观点认为，公立医院绩效制度改革就是等同于算奖金、评系数或算提成。周嫘认为，对员工来说是这样，但对管理者而言却不是。除了算钱，绩效制度改革还要关注什么？

她表示，好的利益制度的设计，要珍惜每一个独立人的自私的权利，有效避免由组织中个人的逐利本能而导致医疗行为逐利的结果，制定一个有效的程序监督和规范权力，对权利的建立多重的制约和监督机制，以避免权力被以正义的名义售卖。

那么，符合人性的激励制度是什么？周嫘认为，所有的利益制度都要解决一个问题，利益主体和利益客体之间利益平衡的关系问题。只有构建利益平衡机制的时候，这个利益制度本身才能符合道德逻辑，才能长久。

“服务人次法”

2017年，公立医院的改革越来越深入，宏观政策也越来越具体，医保支付制度改革直接给出了“医保向医院付费将全面实施按人次、按病种的付费模式，DRGs诊断组付费全面推开”。公立医院管理全面推进“法人治理结构”“全面预算管理”。

在此背景下，周嫘从医院经济管理与道德困境入手，基于中国公立医院管理基础，创立“以服务人次为基准”的绩效考核模式，建立“模拟一个患者就医，全院参与医疗服务全过程”为仿真研究模型，创新“以服务人次为导向”，以病种分组分级管理和患者个体差异为“综合医务人员价值衡量因素”的“患者因子评价体系”，实现医务人员工作价值与患者的医疗过程、护理质量有效挂钩。从保障患者高质量就医与体现医务人员工作价值双赢联动入手，有效解决医务人员劳动价值衡量标准难以量化的技术瓶颈。

据介绍，“以服务人次为中心”的核心理念，将医院、科室、员工的注意力从财务指标的关注转移到患者人次的提升以及医疗技术及质量的提高上，从根本上改善医院财务及学专科发展失衡现状，持续性提高医院整体发展水平。

此外，“服务人次法”的基础理念是“以服务人次为基础”，建立以病历首页为基础的“患者价值评价”方法，基于DRGs付费的建立可能，更基于需要医院实现有价值的完整病历，而此时，病历质量的评价就显得滞后而不得力。病历质量的管理对于各医院来说，一直是“拎不清”的状态。

“如果构建一个机制，引导医生全程忠诚地记录、完整地呈现整个医疗全过程？”“把病历结构化打散，把病历中能反应病情的各要素打散，成为价值评价因子，体现在医生的绩效中，让医生知道，他的绩效和这些因子相关，和病情要素相关，和诊断相关，以这种方式为过渡，实现按诊断的病种付费。这就是‘服务人次法的’奥妙。”说实话，“服务人次法”只是走向支撑诊断完整的“完整病历”路上的一块垫脚石，周嫘表示。

“在医改面前，我们每个人既是执行者也是当事人，当我们今天在计算患者利益时，终有一天我们也将被利益算计。”在这样的时代背景下，如何设计一个不以伤害患者利益、背负道德为代价的“利益制度”，“服务人次法”就是周嫘在这种思考下的结果。