转型护理院之辩

文/本刊记者 黄柳

日前，《广东省护理事业发展规划（2016-2020年）》（以下简称《规划》）发布，延续去年底全国护理事业五年发展规划的重要提法，《规划》重申在公立医院资源丰富的地区鼓励部分一级或二级公立医院转型为老年护理服务机构。

转型的现实必要，《规划》表述为面对人口老龄化和患者出院后的连续医疗照护，转型为建立以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务体系，迈出坚实的步伐。

护理院的建立与运营，需要破解的问题还有很多。

以护理院为方向的转型，意味着现有医疗资源的切割以及新资源的纳入与整合。

转型护理院可惜否

“既然《规划》中界定的是在公立医院资源丰富的地区，鼓励一、二级医院向护理院转型；那我认为从这批医院的发展现状以及现实医疗需求的补足来看都是必要的，值得肯定。”香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强向记者表示对政策看好。

广东省清远市人民医院院长周海波也向记者表达了类似观点，他还介绍现实情况，在一些公立医疗机构密集的城市，“某些医院职工数比往来患者数还多的情况并不少见。”他表示这一类的机构应该加快转型，可尽快填补当前医疗体系中老年护理以及患者出院后连续医疗照护的短板。

但与上述两位意见有所不同，广东省卫生计生委原正厅级巡视员廖新波着眼转型的具体步骤，认为政策落地仍有待时日。他解释，一家一级或二级医院，麻雀虽小但五脏俱全，转型意味着两方面问题。

第一，人员需要分流与重构。首先，医生不再是主体，绝大多数科室的医生都需要另谋他就；其次，护理队伍也需要重新组建，“专科护士、高职称的护士会觉得屈才而选择离开”；而侧重医疗照护与老年护理的人员还需要重新招聘，但这类人员的来源当前也并不充分。总之，在人员方面，廖新波认为转型护理院会面临“旧的留不住、新的招不来”的尴尬境况。

第二，设施、设备等固定资产如何处置的问题。综合医院往往具备较为齐备的放射、检验等设施设备体系，转型为护理院，自然对这类医疗设备的依赖度降低。但当前公立医院资产的权属、分割的制度体系仍然不完善、不成熟，“直接变卖会不会造成国有资产流失，以何种折旧方式转让合理，可不可以在公共平台直接置换成康复所需设备”等都构成转型面临的待解疑难与问题。

廖新波还表示，面对如此复杂的转型之路，相较于当前国家分级诊疗政策下、大型公立医院规模受限等系列背景中，一、二级医院面临着相较此前更大的发展空间，应该把握机会做好承接三级公立医院急重症期治疗后的诊疗任务，以及更多健康管理、常见病与多发病的诊疗服务。

抓住分级诊疗政策机遇，稳妥发展，这是廖新波给众多一、二级公立医院的建议。当然，他也不否认单纯医疗照护与护理在健康中国建设、整体医疗体系中日渐凸显的重要性，但当前公立护理院的定级、项目确定、收费标准以及医保支付统统都是尚未厘清的问题，而且以人力为支撑的护理价格体系在我国是由来已久的低，尤其在国际比较之下。因此，从务实的角度，他给出上述建议。

“护理的春天到了”

短期来看，一二级公立医院转型护理院的确面临诸多问题，但不可否认护理作为医疗卫生事业的重要组成部分，在我国将迎来越来越大的发展空间。

中国医院协会护理管理专业委员会副主任委员、广东省护士协会会长陈伟菊在接受记者采访时就表示，《“健康中国2030”规划纲要》发布、当前卫生领域出台系列的政策都昭示着护理事业的春天要来了，“为健康中国建设，可以做的事情太多了！”

陈伟菊表示，尽管我国护理事业发展长期面临人才数量不够、能力参差不齐的问题与挑战，但当前不论是学历教育、专业教育还是在职继续教育的体系已经构建起来，整体能力与水平比过去提高了很多。

在陈伟菊看来，专业护理院的运行与医院、医疗机构运行中对护理人力的要求肯定有所不同，但这并不构成前者发展面临人力资源方面的短板。她解释说，护理领域客观被分为危急重症的护理和长期慢性照护，前者在医疗机构重点开展，但护士也被分为若干层级，包括助理护士、责任护师（初级与高级）、专科护士；对应后者在护理院开展，其实护士也应被分为各个层级。“这意味着，护理院的运行也需要不同层级的护士，而区别于医院内以医生为主导，护理院对高层级护士的需求更甚，只是在这里‘高层级’的侧重点有所不同。”

她进一步表示，参照欧美等国的护理机构发展经验，护理院的高层级护士应该有独立发现、处理问题的能力，可以在医生数量极少的情况下，为其开具处方提供快速而准确的诊断建议。

最后，陈伟菊表示，全过程、全生命周期健康体系的建立，需要有专业护理机构的参与。当前，全国范围内已开展长期护理险试点，这将促进专业护理机构的建立与队伍壮大。

广东省居家护理个案

庄一强在接受记者采访时，也谈到在当前客观医疗需求以及政策指引下，更完善、灵活的护理体系建立的必要性，其中他特别推荐了居家护理的形式。

的确，国际相关实践中，居家护理在医疗延续照护与养老服务中占据着越来越重要的位置，英国当前就有61%的人居家养老，2010年居家护理机构已超过2900家。我国区县一级的医院也开始探索居家护理。

2015年5月，广东省卫生计生委发布《广东省持续改善护理服务重点工作方案》，其中提及，鼓励县级以上医院护士以各种形式开展出院后患者延续护理和长期护理服务；鼓励基层医疗卫生机构开展居家护理服务。

在此政策背景下，广东省顺德市第二人民医院于文件发布后就在重症医学科组建了居家护理小组，为有需求的患者开展居家护理服务，服务内容包括各种常见管道的插管及管道的维护、膀胱冲洗、伤口及褥疮的护理，居家患者健康保健咨询等项目。至2017年6月份，共为100多名患者开展居家护理服务。

医院副院长张晓斌向记者介绍，当前居家护理在当地没有医保支持，主要是患者自付。医院分享的一份“2017年居家护理工作量统计表”显示，1～6月每月接受居家护理的患者数都维持在10名，护理项目涵盖胃管和尿管的拔管与置管、膀胱冲洗、更换尿袋、压疮护理、与家属沟通病情等，最高收费为232元/月，最低收费仅126.5元/月，平均在180元/月。居家护理这一项每月总收入不足2000元，但张晓斌表示，当前医院在此项工作中并没有大力投入，只有三四名护士在参与，“尽管收入不高，但社会效益非常好，这是医院坚持做下去的动力。”

的确，在医院分享的案例中，可以看到在工薪阶层、人口较少的家庭，当家庭成员中的患者度过疾病急性治疗期，进入康复阶段时，居家护理发挥出极大作用。一位经常出差的女性就表示，父亲出院后联系到医院的居家护理小组，自己就不用担心其压疮的问题，可以安心工作了。