无痛分娩国际比较

编译/本刊记者 黄柳

当前，美国分娩镇痛技术的应用率高达90%，英国在40%左右，而日本只有5%。

陕西产妇不堪忍受产痛选择跳楼自尽的突发事件，引国内媒体与行业关注的同时，也引得国际媒体和专家对无痛分娩、分娩镇痛的注意和讨论。

通过爱与安宁开始育儿生涯，安全无痛的分娩文化已在美国普及。

日本《读卖新闻》社在9月就曾专访哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院产科麻醉处主任、疼痛管理专家William Camann博士，畅谈无痛分娩的发展史，美日两国分娩镇痛的差异，以及差异背后的一系列因素。

1846年首例公开的麻醉手术在麻省总医院著名的“乙醚大厅”宣告成功，堪称医学史上的重大事件。几个月后，首次使用吸入麻醉进行分娩几乎同时发生在波士顿和苏格兰。1853年，英国维多利亚女王在她的第八个孩子出生时，接受了麻醉镇痛，几乎可以宣告无痛分娩时代开始。

“早前的镇痛、麻醉技术对手术和分娩都伴随严重甚至致命的副作用，但随着医生对于提供安全的疼痛缓解所需的正确麻醉方法的了解越来越多，加上临床技术不断更新发展的助推，麻醉学专业已经演变成今天对用药安全最为重视的专业之一。”William Camann博士在采访中表示，在分娩镇痛中，硬膜外镇痛等技术在美国产妇生产中的使用率已高达90%。

2010年发表在《英国麻醉学》（BJA）杂志上的一篇论文“Labour analgesia and obstetric outcomes”（分娩镇痛与产科临床）也明确硬膜外镇痛中的椎管内镇痛技术堪称分娩镇痛的金标准。论文作者系统整理了当时临床研究领域对于分娩镇痛的存疑，并逐一回应：有效的椎管内阵痛不会增加剖腹产率，尤其在产程前段就有介入与管理；但其应用与产程第二段的延长、自然分娩中辅助器械的使用之间的关联如何，目前证据尚不明晰。已取得患者和医生共识的是：一系列技术的镇痛效果是显而易见的，对母亲和胎儿的生理上的好处也是毋庸置疑的；椎管内镇痛已被证明可以改善产妇心血管、肺部机能及胎儿酸碱状态。

临床研究推无痛分娩率上行

上述论文用较多的笔墨回顾了分娩镇痛在美国推进的历程，以及美国产科及麻醉学界对这项技术应用过程中做过的大量临床研究。

文中列举了夏威夷州一家军队医院——the Tripler United State Army Hospital的例子。1993年之前，这家医院产科硬膜外镇痛率低于1%；在一项允许分娩镇痛技术按需使用的政策推出后，一年内该医院硬膜外分娩镇痛率陡然增加到80%。但在该时段前后，这家医院初产妇的剖宫产率没有变化，仍然维持在19%。

大量细化的临床研究也为镇痛分娩技术的应用推广构成支撑。2005年，由临床专家Halpern与Leighton挂帅，进行系列研究多达17项。其中一项选取了6701名产妇作为样本的研究表明，选择药物全身镇痛产妇和选择椎管内镇痛的产妇，最后出现难产症状而选择剖腹产的比例类似。

单体医院也进行过有针对性的长期研究，以位于德克萨斯州达拉斯的一家医院——Parkland Hospital为例，该医院曾连续开展数次专项临床研究，分别对比椎管内镇痛与注射杜冷丁镇痛、患者自控静脉麻醉PICA与椎管内镇痛、硬-腰联合镇痛CSE与注射注射杜冷丁镇痛条件下，剖宫产的发生率差异。最后结论是不同类型的硬膜外镇痛并不会影响最后难产而致剖宫产的几率。椎管内麻醉不同剂量镇痛药物的使用，也对剖宫产率的发生没有影响，高、中、低不同药物剂量的使用组，最终剖宫产的比例几乎无差异。

长期深入的临床研究佐证，使得快速发展中的技术，其临床应用速度也与日俱增。

消费驱动致无痛分娩率居高不下

在美国这样以商业保险为支撑和驱动的医疗保健体系下，美国消费者在分娩期间对缓解疼痛技术的需求，导致了高居不下的分娩镇痛或曰无痛分娩比例。

Camann博士介绍，大多数现代美国女性想要在分娩期间缓解疼痛。他们认识到缓解疼痛是提高分娩经验和满意度的最佳途径。许多女性觉得享受安全无痛的分娩是通过爱与安宁开始育儿生涯的最佳途径。

在麻醉师资源的保障方面，众所周知，麻醉师收入排行美国医疗从业人员收入榜首，尽管曾遭受争议，但通过广泛的辩论已获得民众认可。《南方周末》一篇关注无痛分娩的报道中就提及美国一次电视辩论节目中，出席的麻醉科医生就说，“我收的费用和拿的薪水，不过是实施麻醉后管护患者，不让他因为麻醉或手术出血死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。”

Camann博士在采访中也重申产科麻醉师队伍是美国无痛分娩盛行的保障。他具体解释道，首先有一支麻醉师队伍，在产妇麻醉护理的各个方面都接受了特殊训练，让产科麻醉成为一个专业，确保麻醉师和产科医生之间的相互尊重和平等交流信息。其次是制定基于实证的产科麻醉指南，得到国家社会的支持，为医生提供坚实的指导。在大型的妇产医院，允许专家和资源集中，为健康和情况复杂的孕妇提供全天候的麻醉护理。

Camann博士总结说，最近的研究表明，严重并发症在美国极为罕见。产科麻醉专家一直是实现这一卓越安全记录的领导者。

文化与资源导致了东西差异

《读卖新闻》的报道中，日方记者也陈述了在分娩镇痛使用率上，美日存在的数据悬殊，日本当前这一指标只有5%。尽管日本的药物开发与临床技术并不逊色，但麻醉医师资源、分娩机构的性质，还有至关重要的文化因素导致了差异。

记者介绍，日本麻醉科医生目前严重短缺，这使得在产科实现其中的一些合作存在困难。同时相比较美国产妇大部分选择在成规模的妇产医院分娩，日本的分娩大多发生在小型诊所，这些小型诊所通常缺乏使用硬膜外麻醉的安全标准，甚至缺少麻醉师的存在。一旦遭遇镇痛中罕见但可能严重的并发症，医务人员和设备的资源都是缺乏的。

东西方的分娩过程中，丈夫的参与度也间接影响了镇痛技术的应用。Camann博士就陈述，在分娩和婴儿出生期间提供安全、有效的疼痛缓解的能力使得丈夫、父亲在分娩过程中承担越来越多的参与作用。在西方，丈夫通常被允许参与产妇分娩，这样“做父母的经验发生了巨大变化，变得更好”。但在一些东方国家，包括日本在内，这种情况是极为罕见的。

日本《读卖新闻》认为，正是类似文化差异导致了如此大的比例悬殊。《南方周末》在追问无痛分娩在中国推行多年，为何比例仍低于1%的报道中，也提出传统“产痛天经地义”的观念构成影响因素之一。此外，麻醉医师人数不够、分娩镇痛收费上不去、易发生医患纠纷等均为重要原因。

麻醉医师资源紧张似乎是全球性的问题，结合分娩镇痛的主题，症结应归结为产科麻醉这一分支专业的发展与壮大。在全民医疗保险覆盖的英国，一位在英国执业十多年的妇产专科医生告诉记者，英国所有医院产科都提供24小时全天候的椎管内镇痛服务，第一胎生产中，选择镇痛措施的产妇比例在40%。另有论文资料显示，2008至2009年度，英国产妇中选择椎管内镇痛技术的比例为33%。