血液净化专科护士/师核心能力培养的教学模式

梁莉 罗纪聪 郭佳 刘大双 邓笠 梁艳

血液净化(blood purification, BP)在临床上已广泛应用，救治了大量急诊危重病患者，如急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)、急性肝功能衰竭(acute liver failure, ALF)、多重感染(multiple infections)、药物中毒(drug poisoning)、高钾血症(hyperkalemia)以及多种急症危重疾病。目前，BP技术在急症危重疾病领域得到广泛的应用，并已成为急症及ICU治疗危重疾病患者的一项重要技术[1-6]。因此，大力培养BP专科护士，提高专业知识、技能操作、临床经验至关重要，现将我们对BP专科护士核心能力培养的教学模式报道如下。

一、血液净化技术概述及其原理

1. 血液净化技术概述: 血液净化学是在血液透析疗法的基础上，逐渐形成的一门新学科，它是很多治疗方法的总称，其共同特点是通过体外循环，借助各种净化装置清除血液中的病理性物质，以达到血液净化的目的。血液净化包括血液透析(hemodialysis, HD)、血液滤过(hemofiltration, HF)、血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF)、血液灌流(blood perfusion)、血浆置换(plasma exchange)、免疫吸附(immunosorption)、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)等几大类治疗方式。CRRT又包含多种治疗模式，包括连续静脉-静脉血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration, CVVH)、缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration, SCUF)、连续静脉-静脉血液透析(continuous venous-venous hemodialysis, CVVHD)、连续静脉-静脉血液透析滤过(continuous venous-venous hemodiafiltration, CVVHDF)、连续性高通量透析(continuous high flux dialysis, CHFD)、配对血浆滤过吸附(paired plasma filtration adsorption, CPFA)、高容量血液滤过(high volume hemofiltration, HVHF)、脉冲式高容量血液滤过(pulsed high volume hemofiltration, PHVHF)及双腔血液透析滤过(double lumen hemodiafiltration)等。

2. 血液净化技术的基本原理: 血液净化溶质转运机制中，不同的治疗模式，清除溶质的原理各不相同。常见溶质清除模式有弥散、对流和吸附。对流和弥散是溶质清除的主要方式，在实际中完全区分这两种机制很困难，它们在溶质转运时连续且同时发生作用，由于这个原因，只能说明治疗是弥散为主还是对流为主，而非单纯的对流或弥散。由于膜结构的改进，吸附清除也成为血液净化溶质除的重要方式。

(1)对流： 对流是描述溶质与溶剂同时随超滤跨半透膜的转运，在跨膜压(transmembrane pressure, TMP)作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即对流，与跨膜压梯度呈正相关。水分的清除是肾脏替代治疗的一个重要目标，主要通过超滤进行。

(2)弥散： 弥散指由化学浓度梯度作驱动力的溶质跨半透膜转运方式，溶质分子总是从高浓度侧向低浓度侧运动，最终达到平衡。在连续血液净化系统中，如CVVHD，当透析液流量较低(<35 ml/min)和血流量较高时(150～200 ml/min)时，弥散清除率与透析液流量呈线性关系，如尿素氮、肌酐及尿酸这些小分子物质的弥散清除率，但溶质分子量越大，这种线性关系越差，因此，以单纯弥散模式操作，对细胞因子、补体、多肽和某些前列腺及血小板活化因子等清除差。

(3)弥散和对流结合： 血液净化治疗中，除了CVVH治疗模式，很少有单纯弥散或对流清除模式，多为两者结合。一般认为，弥散对小分子溶质的清除效果比对流好，而对流则比弥散清除中大分子溶质效果好。CVVHD、CHFD等方式都能结合对流和弥散的优点，对大、中小分子溶质均可满意清除。

(4)吸附： 吸附作用为溶质被吸附到滤器膜表面，是除弥散、对流外的第三种溶质清除方式。但吸附具有特异性，吸附能力决定于溶质与膜的化学亲和力及膜的吸附面积。膜的疏水性越强，吸附能力越强。大多数合成膜材料由高度疏水性物质(聚砜，聚酰胺等)组成，对带电荷的多肽、毒素、细胞因子等吸附能力增强。例如PAN/AN69膜可吸附白蛋白、补体、IL-1炎性介质、溶菌酶等。滤器膜对补体成分的吸附清除，可避免补体激活，提高了滤器生物相容性。同时对炎症介质及细胞因子的吸附清除，可改善机体的过度炎症反应，广泛应用于治疗ARF的MODS、ARDS、败血症等[7]。

二、血液净化专科护士核心能力培养的目标

1. 血液净化专科护士核心能力概念

美国护士协会(ANA)认为: 血液净化专科护士是指在一个特定领域、掌握全面的护理知识和熟练的技能、取得专科护士执照的护士[8]。血液净化专科护士则是指以血液净化患者为对象，为患者提供一系列治疗、监控、支持和帮助等专业性较强服务的护理工作者[9]。有学者结合来自美国、澳大利亚、我国香港地区对专科护士核心能力的界定总结出核心能力的4个组成部分：临床护理能力、领导与决策能力、教育与指导能力和科研能力。还有学者研究确定血液净化专科护士核心能力包括6个一级指标，涵盖了临床实践、思维判断、专业发展、科研、教学和管理综合能力，以及25个二级指标和107个三级指标[10-13]。

2. 血液净化专科护士核心能力培养目标

结合已经确定的血液净化专科护士核心能力培养内容，结合我国专科护士教育现状，针对以护士核心能力为导向的培养模式，提出了几点建议：①加强临床带教老师队伍建设：血液净化护士遴选条件严苛，临床带教老师需经全国三级甲等医院血液净化中心为期三月的进修并血液净化专科证书，每年参加血液净化短训班或相关学术会议至少1次，参加医院持续质量改进或品管圈活动及护理教学擂台赛；②构建以“护士核心能力”培养为目标的课程体系：以护士核心能力为目标的培养模式从新定位课程性质和课程内容，更灵活有效的教学形式，设立新的评价方式；③加强校与院、科与科、医与护合作，联合培养血液净化专科护理人才；④重视学员的循证医学思维及创新思维：一个专业血液净化护士是否具有创新能力，是“一流人才和三流人才之间的分水岭。临床护士每天忙碌于临床护理工作，缺乏对相关领域最新进展的了解。在面对疾病护理时只凭经验处理，或询问上一级护师，不善于独立思考，缺乏循证医学思维及创新思维，狭隘了自己的临床思维，使思考变得机械化、固定化；⑤落实专科护士导师指导机制[14-16]。

3. 血液净化专科护士核心能力培养的课程设置

(1)明确培训目标： 按照核心能力培养理论，根据基层护士对血液净化相关知识的需求情况，结合临床实践，设定的培训目标是促进区县血液净化疗法的应用和提高透析质量，使血液净化的治疗和教育达到统一模式，提高血液净化护理水平，提升血液净化患者生存质量。因此，培训内容包括知识的培训及临床实践技能的提高，使经过培训的血液净化护士各项工作能规范、统一，具备血液净化专科护士的职业态度及素质要求；熟练掌握血液净化基础理论知识及各项护士技术操作，胜任血液净化责任护士的护士工作；理解和陈述血液净化质量标准；独立管理血液净化患者，并进行基本随访及动态地评估血液净化患者。

(2)合理设置课程： 实施护士核心能力培养，可以采取渗透性的教学方法，把护士核心能力的培养渗透在血液净化专业的教学过程中，如在血液净化理论基础知识培训中渗透临床护理、伦理与法律实践、专业发展能力；血液净化患者及随访管理中渗透领导能力；护理查房及情景教学中渗透人际关系能力等。在专业课程教学中渗透护士核心能力的培养，构建以护士核心能力为主的专业课程体系，明确培养目标[17-20]。

三、血液净化专科护士核心能力培养的方法

针对血液净化专科护士培养教学模式较单一，临床科研活动相对较薄弱的问题，拟采取理论知识培训为团体培训，临床实践设立一对一导师负责制。具体实施是学员与带教老师共同分管血液净化患者，从血液净化患者治疗前评估、血液净化上下机操作、教育培训及门诊随访管理，整体管理患者。通过病案教学法、小组讨论法、情境教学法、门诊随访示范等形式将理论知识与临床实践相结合以达到具备血液净化专科护士核心能力的目的。

1. 病案教学法： 开展“基于问题的教学模式”(problem based learning, PBL)，以问题为导向的临床病例讨论式教学，病案教学法模式以临床血液净化患者为核心，以血液净化护理过程为主线，以突出问题为导向，通过“提出问题、收集资料、解决问题、总结知识”四个方面而进行教学实施。其主要环节是要求学员联系患者的病情，提出问题。因每个患者的问题都是不同的，即使在教课书中也未必能找到全部答案，这就需要学员主动学习、思考，查阅相关的专科知识及资料。从护理某一个终末期肾病拟选择血液净化治疗方式的患者着手，系统讲述血液净化的定义、原理、适应证、主要并发症、透析充分性、门诊随访如何实施，目前血液净化护理的研究热点和争议等，使学员对血液净化有一个系统的、全面的了解。

2. 小组讨论法： 血液净化持续质量改进教学内容拟采用“小组讨论法”，课前让学员利用图书和网络查阅资料，改进项目可选：血液净化患者血压管理、营养改善管理、贫血改善管理、血液净化相关腹膜炎预防等。学员将自己查到的信息在组内开展交流、相互讨论，各小组进行中心发言，其他学员可以进行补充和质疑，最后由导师进行总结，归纳教学的重点和难点。

3. 情境教学法： 在整个教学过程中穿插安排3～4次情境教学，包括了角色扮演和情境演练两种方式。首次角色扮演的情境教学可安排任课教师扮演患者，学员扮演护士，内容包括血液净化患者入组评估、门诊随访评估及体检、电话随访以及血液净化相关腹膜炎和血液净化管道意外损坏或脱落紧急处理流程等内容。由此判断患者的病情，提出主要的护理问题和护理措施。经过两次以上的训练后，再由学员分别扮演患者和护士进行角色扮演。评价学员的知识运用和实际操作的能力，特别是与患者沟通的技能。

4. 加强教学单位合作： 实施校与院、科与科、医与护合作培养护理人才，利用医学院校资源，在学习《腹膜的解剖和生理》课时请学校解剖教研室授课、《营养管理》则请校营养教研室授课、《循证护理方法及科研方法》请医院循证医学中心授课等形式，开展多学科、多单位合作，以塑造高素质的腹透专科护士队伍[21-27]。

四、优化培训质量评价体系

护士核心能力是一种综合素质，很难用客观的工具来衡量。应改变传统的终结性评价，实行专业课程评价和护士核心能力评价相结合的评价方法。除了理论知识和技能考核以外，可引入表现性评价，即在平时课堂中设置任务，锻炼学员运用所学知识完成任务的能力。也可采用日常作业考核、小组成绩评价、学员相互评价、模拟患者评价等评价方法。

1. 专业知识和技能考核： 在培训前和培训后3个月组织专业理论知识和专业技能考核，专业理论知识采用闭卷考核，教学管理组织应结合训练计划，并对专业操作采用现场考核。

2. 综合能力考评： 参照文献中国注册护士核心能力量表(CIRN)[10]，设计综合能力考评表，满分100 分，内容包括患者病情观察能力(20分)、应急配合能力(30分)、 应对突发事件能力(30分)、 医护临床评价(20 分)于培训前及培训3个月后进行定量评价。

3.满意度测评：教学管理组在培训前和培训后3个月负责进行调查统计，现场发放调查表格现场收回，内容包括医德医风、服务态度、护理操作、健康教育、工作秩序 5 个方面[10，28-33]。

随着血液净化技术在治疗终末期肾病中的广泛应用、跨学科发展及重症监护病房中的普遍运用，对血液净化专科护士专业及综合水平要求越来越高。建立科学合理的培训课程，多元化的培训方法，优化培训质量评价体系，使培训有章可循，从而容易适应更高层次的工作要求。护士核心能力的意义和重要性已为国内护理界所公认，但具体培养途径尚处于尝试阶段，需要广大护理教育界的共同关注和积极探索。