循证护理用于超高龄长期卧床老年患者肺部感染5例分析

金慧玉 王振华 何雪艳 董红雪

老年人组织器官退化，呼吸道黏膜萎缩，机体储备能力减弱，容易引起肺部感染[1]。老年肺部感染的流行病学调查显示，其发病率和病死率随年龄增长而上升，肺部感染是老年人健康的重大威胁。有报道，肺炎是老年卧床患者排在第一位的疾病[2]。2016年8月至2017年11月在我科长期卧床80岁以上超高龄老年患者有5例并发肺部感染，针对此类人群我们开展了循证护理模式，经过防治感染、化痰排痰、营养支持等治疗措施全部治愈，获得较好的临床效果。现报道如下。

一、临床资料

患者男性3例，女性2例；年龄82～93岁；诊断均符合肺部感染的诊断标准：①发热；②肺部湿啰音；③白细胞总数及中性粒细胞比例增高；④X线显示肺部有炎性浸润性病变；⑤咳嗽，咳脓痰。出现以上5项中的4项即可诊断[3]。卧床时间2个月～6年，平均(2.2±1.8)年。长期卧床原因脑血管病2例、慢性阻塞性肺疾病2例、肿瘤1例，合并2种及以上基础疾病的3例。5例患者均有反复咳嗽、咳痰、喘息气促，均可闻及湿性啰音，有2例可闻及哮鸣音。化验检查5例血常规白细胞总数及中性粒细胞比例均升高，1例患者白细胞总数只10.1×109/L，影像学检查示5例患者胸片示双肺不同程度高密度影，2例合并支气管扩张。细菌培养支原体2例、铜绿假单胞菌2例、变形杆菌1例，合并真菌1例。给予抗菌素(三代头孢或碳青酶烯类)、吸氧、平喘、支气管扩张常规治疗，在此基础上做好针对性护理干预均痊愈。

二、护理方法

1. 寻找护理问题： 我们对2015年6月年至2016年底的68例长期老年卧床并发肺感染的12例患者的临床资料进行了回顾性分析，Logistic单因素分析结果是年龄、自主咳嗽能力、意识障碍、侵袭性操作、性别、BMI水平及吸烟是卧床患者并发肺感染的危险因素。再以单因素分析结果进行多因素回归分析，结果显示吸烟史、高龄、意识障碍、自主咳嗽能力、侵袭性操作是长期卧床老年患者肺部感染的危险因素。另外，结合我院呼吸护理专家的临床经验归纳确定了以下为可干预性的护理问题：卧床时间、吸烟、自主排痰能力、住院环境、侵入性操作，并以此制订护理措施，予以实施。

2. 心理护理： 由于超高老年人身体条件差，原发病病程恢复慢，甚至不能恢复，生活不能完全自理。因此，护理人员需要鼓励家属，共同为患者带来亲情的温暖，使患者得到最大的心理安慰，增强战胜疾病的信心。

3. 禁烟： 老年人呼吸道黏膜萎缩，支气管纤毛运动及肺弹性回缩力减弱。吸烟可使气管长期处于炎症，痰量增多，气管壁的纤毛被破坏，排痰功能降低，应劝导患者一定戒烟[4]。

4. 避免交叉感染： 医疗护理操作前后必须洗手，防止交叉感染；病房物品及各类管道定期更换及时消毒；创建健康舒适的病房环境，每天进行室内通风1～2次(15～30 min/次)。病房空气可用电吸附消毒机、紫外线臭氧消毒灯消毒，室内温度应保持在22～24 ℃。

5. 加强口腔护理: 老年人唾液中的蛋白酶及分泌型IgA下降，口咽部寄生菌增加，再加上留置胃管等医疗操作，容易诱发种口腔溃疡及牙龈炎，从而继发肺部感染。本实验组全部采用复方氯己定漱口液漱口，患者于三餐后10 ml含漱，保留2～5 min后吐出，含漱时至少在口腔内停留2～5 min。如果有气管插管对保留胃管的则进行口腔擦洗及冲洗：擦拭口腔将患者头部抬高30°且偏向操作者一侧，用锯齿状海绵吸痰管擦除口腔及附着在气管插管上的黏液，然后吸取复方氯已定含漱液反复冲洗口腔,最后用0.9%氯化钠洗净口腔[5]。

6. 防止误吸： 超高龄老年患者因意识障碍、吞咽困难或病情危重身体虚弱，咳嗽无力，容易发生误吸。根据患者的咀嚼、吞咽功能和意识状态选择流食、半流食、普食过渡。如果身体条件允许进食，则应进时给予端坐或半坐卧位。

7. 促进排痰： 长期卧床的老年患者，由于身体虚弱、免疫力低下、不能达到有效咳嗽，吸氧、气管切开、留置胃管、意识障碍和吞咽障碍患者甚至不能自主排痰。护士应鼓励和指导患者正确的运用咳嗽和排痰方法，采取下列方法协助排痰: ①取半坐位，将床头抬高30～50°可以增加肺通气量，利于呼吸；②雾化吸入，沐舒坦2 ml及布地奈德2 ml加入灭菌用水5 ml，将氧流量调至4～5 L/min，15 min/次，2～3次/d；③目标性咳嗽，是近年来我院实施的优质护理方式，即制定患者每日咳嗽咳痰、深呼吸次活动量，依据患者的体质制定不同的目标，涉及到床上或下床活动方式及时间、咳嗽咳痰、深呼吸的次数。由家属和医护人员共同监督完成情况。

8. 预防获得性感染: 老年患者病程长、伴有基础疾病、免疫功能低下，使得医院获得性肺炎的发生率更高，必须予以重视。侵袭性操作应严格遵循无菌技术，侵入性操作、误吸和管道污染都会引起呼吸感染的发生[6]；控制探视人员，过多的人员流动会增加交叉感染的机会；在选择抗生素时要考虑到老年人肝肾功能减退，药物半衰期延长，易发生毒副作用，故用药量应小；对于已经发生感染的患者，在治疗过程中要根据致病菌及药物敏感实验，选择用药，预防抗生素过度使用导致的多重感染或者交叉感染[7]。

讨 论

循证护理(evidence-based nursing, EBN)是一种根据循证医学提出的护理理念，起源于加拿大[8]。讲究依照科学的研究结果，寻找在临床中出现的问题，并找寻实证研讨出一套符合患者情况的科学护理方案[9]。EBN是随着循证医学发展而出现的护理学新理念,医护人员在计划其护理行为过程中将科研与临床经验、患者需求相结合获得实证,作为临床护理依据的过程，用实证对患者实施最佳护理的新模式[10]。护士审慎、准确而明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合护理专业技能、临床经验和科研成果并考虑患者的实际情况、价值观和愿望，制定出适合患者实际情况科学护理方案[11]。同时循证护理又称为实证护理,可简单的理解为“遵循证据的护理”,这也是循证护理的核心,只有遵循和应用科学依据，才能真正做到“以患者为中心”[12]。

随着我国人口老龄化越来越明显,老年肺炎有逐年增多的趋势。老年患者年龄的增长，身体机能下降，呼吸系统老化，导致肺功能变弱，同时合并基础病症较多，削弱了免疫能力，因而也易患肺部感染[13]。目前的治疗方法主要是应用抗生素,但近年来,由于抗生素的广泛使用导致耐药菌株逐渐增多,疗效也有所下降[14]。尤其是80岁以上高龄患者，老年患者呼吸系统的生理功能减退，吞噬细胞、NK细胞、淋巴细胞的活力随年龄增长而下降，致使免疫防机能逐渐减退，对外界侵袭抵抗力降低，再加上肺泡及呼吸细支气管扩张，肺顺应性降低，呼吸道黏膜萎缩，因此更容易出现肺部感染[15-20]。我们依据对既往长期卧床的老年患者并发肺感染的临床资料寻找到卧床时间、吸烟、自主排痰能力、住院环境、侵入性操作几个护理问题，将以上问题结合患者的个体差异，对患者制定实施循证护理。通过对长期卧床超高龄肺炎患者实施预防知识宣教、改善住院环境、口腔护理、防止误吸、促进排痰、预防院内感染等护理使患者均得到快速恢复，值得在临床中推广应用。