腔内微波联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张

何利民， 毛建强，邢旭峰，赵康明 ，朱越锋

下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病，据世界卫生组织最新统计显示，国内[1]存在1亿以上下肢静脉曲张患者，发病率15%左右。主要症状为下肢酸胀沉重，下肢静脉出现蚓状团块样改变，严重者可以引起血栓性浅静脉炎，表现为肢体条索状肿物，红肿疼痛，或出现皮肤溃烂，迁延不愈。我院于2016年5月—2017年5月采用微波静脉腔内凝固术配合3%聚多卡醇硬化剂注射治疗86例（106条），取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共86例（106条肢体），男46例，女46例；年龄44～78岁，中位年龄65.6岁。病程5～50年，中位病程25年。左下肢38例，右下肢20例，双下肢28例。下肢静脉B超检查均提示深静脉通畅通，排除浅静脉血栓性静脉炎。按照CEAP分级106肢体均为C2以上，其中C2 60条（56.6%），C3 20条 （18.9%），C4 26条（24.5%）。入选标准：有活动后下肢酸胀感，存在下肢静脉CEAP（C2～C6期）。排除标准：肢静脉曲张周围炎伴急性期静脉炎症；严重过敏性体质；严重酒精过敏。

1.2 治疗方法 均属日间手术。局麻，药品配制：0.9%生理盐水500 mL加2%利多卡因针5 mL 2支、1%甲磺酸罗哌卡因针10 mL 1支，1%肾上腺素10滴。静脉腔内凝固联合泡沫硬化剂注射术，其中主干段采用腔内微波治疗，小腿主干及交通支采用分段点状抽剥术加泡沫硬化剂注射治疗。使用南京福中医疗高科有限公司的METI-IVC型下肢静脉曲张微波治疗仪，局麻后膝关节上段在超声引导下插入微波辐射器，设定功率为50 W。3～5 mm为一个治疗点，脚控微波脉冲，缓慢向后撤微波辐射器，每次治疗2～3点。术者左手按压治疗点，微波工作时可以感觉皮下静脉挛缩感并可听见“丝丝”烧灼声。助手压迫已治疗部位已充分闭合静脉。辐射器部退至膝关节部位则停止治疗，退出辐射器改用泡沫硬化剂。泡沫硬化剂制备：3%聚多卡醇（哈默尔恩制药有限公司）2 mL，加8 mL空气，充分混合制成10 mL泡沫硬化剂。使用24 G留置针代替头皮针，站立位血管充盈时置管，再取平卧位在血管未充盈时注入硬化剂。既保证全部注射剂充盈管腔内，又可减少术后疼痛、色素沉着皮下硬结等并发症。用头皮针静脉多点注射。若膝下大隐静脉主干存在返流，行单纯泡沫硬化剂治疗，避免导致隐神经损伤[2]。每点注入泡沫硬化剂1～2 mL。小腿浅静脉严重者，采用分段点状抽剥。术毕弹力绑带加压包扎，走出手术室，在病房行走30 min。于当天出院。术后72 h解除弹力绑带加压包扎，改穿Ⅱ级压力长筒医用弹力袜1个月。前2周24 h穿，后2周白天穿，晚上不穿。

1.3 随访 术后2周复查下肢静脉彩超，如存在未闭合曲张静脉，于曲张静脉再次局部注射3%聚多卡醇0.5～1 mL。本组有2例发现残存曲张静脉，再次局部注射残存曲张静脉，1个月后复查超声曲张静脉消失。术后1、3个月复查下肢静脉彩超，下肢大隐静脉主干均闭合，无深静脉血栓。术后3个月～1年复查，所有大隐静脉主干均闭合。

2 结果

86例均成功实施腔内微波闭合术联合泡沫硬化剂注射治疗，每条肢体注射泡沫硬化剂6～8 mL，平均8 mL。术后2周复查彩超，3例（3条肢体）大隐静脉主干消融闭合处可见皮下红肿、压痛，2例出现抽剥静脉处皮下淤血、血肿。25%硫酸镁湿敷后1个月，红肿压痛好转，3个月红肿压痛消失。6例（8条肢体）小腿可见注射部位轻微静脉炎伴酸胀肿痛症状，给予喜辽妥软膏外涂。3例（3条肢体）可见皮下红肿瘀斑，硫酸镁湿敷后半个月好转，1个月痊愈。3例大隐静脉根部处出现红肿淤血，硫酸镁湿敷2周消退。

3 讨论

目前微创手术治疗静脉曲张已成为主流。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典手术，已有100多年的历史。该术式疗效不稳定，创伤大、恢复慢，住院时间相对长，复发率较高且遗留手术疤痕。术后并发症较多，如切口感染，疤痕难以愈合，溃疡经久不愈，下肢肿胀，下肢深静脉血栓形成等。随着人们对腿部的美容要求逐渐增高，迫切希望“美腿”微创手术的理念深入人心。近年来，国内外新微创手术的出现，腔内闭合术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张由于简便、微创、有效、美观，越来越受到患者的欢迎，并有逐步替代传统手术的趋势[3]。

临床上应用较多的微创技术有针对主干静脉腔内激光和微波闭合术[4]。我们在临床实践中发现，微波对血管破坏更为彻底。微波术中能量通过辐射呈弧状发射，对整个血管壁造成均匀的凝固灼伤，肉眼可见血管壁碳化状态，组织完全失活，热凝固后，不易形成移动性血栓。微波组织热凝固效应与其他能源加热方式相比具有热效力高、升温快、组织受热均匀，热穿透适度，热凝固范围易调控等特点。

本组86例（106条肢体）均进行大隐静脉微波消融闭合术加硬化剂注射治疗，手术操作简单、时间短，手术在超声引导下完成。大隐静脉全程闭塞均属日间手术，术后美观、无疤痕，部分病例多处分段点状抽剥，手术简单、创伤小，安全可靠，治疗彻底。经随访并发症消失，无复发。但应该注意以下问题：（1）术前行大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验和下肢血管彩色多普勒超声检查，证实大隐静脉瓣膜和（或）交通支功能不全，深静脉保持通畅。对于曲张静脉行程过于扭曲以及曲张静脉非常接近皮肤的病例，行静脉腔内治疗应谨慎[5]。本组有3例因大隐静脉非常接近皮肤，致使术后皮下血肿肿痛。（2）术前所有曲张静脉仔细标记，术中根据标识点行点状抽剥术。本组有2例因术前标识不详细、遗漏，导致术中看不清曲张静脉致术后残存，术后2周再次注射治疗。（3）局麻液注射一定要围绕大隐静脉主干周围，充分包绕大隐静脉主干。超声检查示大隐静脉主干距皮肤2～3 cm，微波辐射器退出皮肤时及时停止发射，避免烧伤穿刺处皮肤。本组有3例（3条肢体）由于局麻隔离液注射不充分，致使皮下红肿肿痛，经热敷好转。（4）彩超监视在大隐静脉主干及下肢曲张静脉的穿刺中起重要作用[6]。如果主干注射泡沫硬化剂后可用彩超监视泡沫硬化剂的扩散，术中发现有明显泡沫硬化剂流入深静脉，应立即暂停注射并嘱其抬高患肢[7]，及时挤压小腿防止泡沫硬化剂流入深静脉，如果酒精过敏者应禁用泡沫硬化剂，以免出现严重的过敏性休克[8]。（5） 泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而成的新型泡沫状硬化剂物质[9]。在下肢静脉曲张诸多微创治疗中泡沫硬化剂疗法对各种静脉曲张都有治疗作用[10]。文献已经证明具有安全、简单、经济、可靠、可重复的特点，被视为一个重新的治疗静脉曲张的方法[11-12]。泡沫硬化剂注射时应均匀分布曲张静脉，并且充分注入交通支。术后2周内若发现注射部位硬结、肿痛，应用注射器抽吸局部积液，必要时外涂喜辽妥软膏，25%的硫酸镁湿敷。本组有6例（8条肢体）可见注射部位硬结肿痛，经喜辽妥软膏外涂及硫酸镁湿敷后好转。皮下瘀斑局部硬结疼痛、红肿与不规范操作有关，术中应该增加麻醉药充盈注入，点状抽剥方向由远及近等措施改善症状[13]。（6）术后弹力绑带加压包扎，纱布棉垫覆盖所有手术区，棉垫勿太薄。尤其是腓总神经走行区，绑带松紧程度应适宜，保证足趾皮肤颜色正常。大腿上段应绷至大隐静脉根部区域。本组有3例（3条肢体）出现大隐静脉主干区根部皮下瘀斑血肿，经硫酸镁湿敷消失。

我们体会，随着微创手术的推广，腔内微波闭合术联合泡沫硬化剂注射治疗大隐静脉曲张必将是今后的趋势。只要我们认真做好术前检查，术中仔细规范操作，术后病人谨遵医嘱，腔内微波凝固术联合泡沫硬化剂注射治疗是一种安全、微创及可靠可重复的手术方式。

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