从瘀论治紫癜性肾炎临证经验浅析

许爽， 任献青

紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)是过敏性紫癜最常见的继发性肾脏疾病，它被定义为在过敏性紫癜病程中出现血尿和(或)蛋白尿(病程多数<6个月)。其临床表现轻重不一，除皮肤紫癜、关节痛、腹痛、血便等外，主要表现为血尿、蛋白尿，血尿是HSPN的主要表现之一，几乎所有的HSPN患儿均有血尿，临床可表现为肉眼血尿或镜下血尿。在儿童过敏性紫癜中，20%～55%的患儿可发生肾脏损伤[1]。虽其预后良好，但部分病程易迁延，尤以隐血难消。目前HSPN具体发病机制不明，总的来说，主要因免疫机制异常而致病[2]。

1 HSPN发病总病机是“热、虚、瘀”，以“血瘀”为要

本病属于“尿血”“尿浊”“溲血”等范畴。小儿“尿血”的病名首见于《诸病源候论·小儿杂病诸侯·尿血候》，曰：“血性得寒则凝涩，得热则流散；而心主于血；小儿心脏有热，乘于血，血渗于小肠，故尿血也。”本病病位在于肾、膀胱，发病原因众多。古代医家认为热邪会引起本病，《诸病源候论》提及“热气入胃”可致“斑毒”，由于“其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起。”《素问·至真要大论》提出“水液浑浊”皆属于热。《素问·气厥论》：“胞移热于膀胱，则窿溺血。”《小儿卫生总微论方》首次提出“血溢”，多由血热妄行则上溢，云“由热乘于血气也，血浮热则留溢，随气而上。”陈实功在《外科正宗》中提出“自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退”，病机为邪毒传胃，久病可致虚。

血瘀也可导致本病[3]。《医林改错·通窍活血汤所治之症目》云“紫癜风，血瘀于表里。”热迫血行，血络灼伤，血不循经溢于脉外成瘀；情志郁结，导致气机不畅或素体痰盛，雍遏脉络可致瘀；久病气虚、气不行血可致瘀；余热伤阴，血行受阻，可阻滞经络使出血不易止，且可阻碍新血化生，从而致瘀。祖国医学提倡“瘀血不去，新血不生”[4]，故唐容川主张“凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以去瘀为先；且既有瘀血，便有瘀血之证，医者按证治之，无庸畏阻”，主张治疗血证总以祛瘀为要。

2 HSPN以“疏风清热、凉血通络、益气滋阴、扶正祛邪”为基本治则，活血通络贯穿始末

任献青教授认为HSPN可分为邪实、正虚两个阶段，且“实多虚少”，早期起病急骤多属实证，以风热、血热为主，热像明显，治疗宜疏风通络凉血兼活血化瘀，任献青教授认为此阶段相当于西医的免疫上调阶段，这与临床免疫学检查中IgA值多在均值以上水平相一致[5]，此阶段不可过用补药，以免加重病情。后期病情多反复迁延难愈，易耗气伤阴，多为虚证，以阴虚火旺、气阴两虚为主，宜益气养阴清热兼活血化瘀。疾病迁延日久不愈，加之患儿脏腑娇嫩，形气未充，致使心脾气虚，心虚则难以生血，脾虚则统血受制，血失所附而溢于脉外，发为血尿，故在辨证治疗基础上应加用益气滋阴健心脾之药。任献青教授在治疗过程中注重兼顾扶正祛邪，做到扶正不留邪，祛邪不伤正，如反复呼吸道感染引起的HSPN复发的患儿，常加用西药香菇菌多糖片口服调节免疫，或在中药中加入白术、防风，而不用黄芪，这与黄芪温性作用相对偏盛有关。

HSPN每个阶段均有不同程度的瘀血证侯，活血化瘀药物的使用举足轻重，任献青教授临证中多用紫草、丹参、茜草、白茅根、雷公藤等活血化瘀的中药，淤血重者加用三棱、莪术。现代研究表明，活血化瘀药物可能具有促进纤维蛋白溶解，增加纤溶酶活性，改善微循环，抗血小板聚集以及降低毛细血管通透性的作用[6]。

3 临床灵活联用雷公藤多甙片和阿魏酸哌嗪片以改善血液高凝状态，减轻肾损伤

现代医学认为过敏性紫癜为全身性小血管变态反应性炎症，可导致凝血功能异常、血液黏滞度增高，这是由于各种原因产生的生物活性因子形成的免疫复合物损伤毛细血管内皮，使内皮下组织暴露致使血小板黏附、聚集，同时可启动内源性凝血系统和外源性凝血系统，导致过敏性紫癜患儿发生高凝状态[7]。这与中医之血瘀的理论不谋而合。血瘀证的中医治疗以活血化瘀为则，与西医的抗凝作用有异曲同工之处。雷公藤多苷片和阿魏酸哌嗪片均具有一定的抗凝作用，任献青教授临证中在中医辨证基础上联合应用雷公藤多甙片和阿魏酸哌嗪片治疗HSPN以改善血液高凝状态，减轻肾损伤，疗效显著。

3.1 雷公藤多甙片在HSPN中的应用经验 雷公藤，性味苦寒，具有祛风湿、活血通络、消肿止痛等功效。雷公藤多甙是从雷公藤去皮根中提取精制的混合物，现代药理研究认为雷公藤对细胞免疫和体液免疫均有一定的抑制作用，它既可抑制T细胞增生和肾小球系膜细胞增生，又能改善肾小球基底膜的电荷状态而阻止尿蛋白漏出。另外，雷公藤多苷有一定的抗凝、纠正纤溶障碍、改变血液流变性质、降低血液黏度及改善微循环等作用[8]。管志伟等[9]对48例HSPN患儿应用活血化瘀法联合雷公藤多苷片治疗12周，观察治疗前后凝血指标发现，部分D-二聚体、凝血活酶时间及纤维蛋白原三大指标改善均具有统计学意义(P<0.01)，提示活血化瘀法与雷公藤多苷片合用能够明显改善临床HSPN患儿的血液高凝状态。任献青教授在多年临证治疗中体会到，雷公藤多甙片治疗轻中度蛋白尿疗效甚佳，联合激素可使疗效增加，并可以对抗激素的副作用[10]，临床应用多年未见明显影响患儿成年后生育能力等副作用，雷公藤多甙与常用中、西药无明显配伍禁忌，部分中药可很好的对抗其生殖毒性[11]，如白芍保肝[12]、野山楂根及菟丝子保护生殖系统[13-14]、地榆升血小板[15]、茜草升白细胞[16]等。

3.2 阿魏酸哌嗪(保肾康)在HSPN中的应用经验 本品是中药川芎的有效成分，可抑制血液中血栓素A的合成，从而降低了其与前列环素的比值，故能抗凝，扩张小动脉，解除血管痉挛，降低全血黏度，提高红细胞变形能力，因此该药能改善HSPN血液高凝状态，保护肾脏[17]。徐益群等[18]通过88例HSPN患儿的临床对照研究发现，保肾康可缩短尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、β2微球蛋白升高的时间，可明显降低过过敏性紫癜肾损伤的发生率。导师任献青教授善于应用保肾康配合中药治疗紫癜性肾炎血尿型效果甚佳，且联合血管紧张素转化酶抑制剂类治疗轻中度蛋白尿对改善尿蛋白临床效果显著，可以明显改善肾功能。

4 典型病例

患儿女，14岁，自诉21 d前感冒后出现四肢皮肤紫癜，针尖至硬币样大小，双下肢为主，部分可融合成片，分布对称，色鲜红，高于皮面，压之不退色，伴膝踝关节肿痛、轻微腹痛，无便血，至当地医院查血、尿常规均无异常，予抗感染、抗过敏及保护胃黏膜药物治10余天，紫癜消退，疼痛缓解，随即停药观察。停药10 d后，无明显诱因双下肢皮肤紫癜大量反复，复查尿常规：尿蛋白(++)，潜血(+++)，红细胞(+++/HP)。于2017年12月1日入院查24 h尿蛋白定量1.64 g，尿量1.8 L，行肾脏穿刺病理示：HSPN(Ⅲα)，西医诊断：HSPN(血尿兼蛋白尿型)。患儿近2日心烦、口渴、便秘，双下肢皮肤紫癜，色泽鲜红，米粒至硬币大小，压之不退色，无腹痛、关节痛，伴咽痛，舌质红绛，苔黄，脉数。中医诊断为尿血，辨证属血热妄行证，治以清热解毒，凉血止血。处方：生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、荆芥、忍冬藤、生蒲黄、牛蒡子、射干各10 g，水牛角15 g，丹参、白茅根各20 g，甘草6 g。并加用醋酸泼尼松片，每日40 mg顿服，阿魏酸哌嗪片(保肾康)100 mg，日3次口服，雷公藤多苷片(浙江美通)10 mg，日3次口服。日1付，连服21剂。

2017年12月26日复诊。紫癜消退，咽痛缓解，大便偏稀。复查尿常规：尿蛋白(++)，潜血(+++)，红细胞(+++/HP)；尿蛋白定量0.359 g，尿量2.13 L。醋酸泼尼松片、雷公藤多苷片逐渐减量，阿魏酸哌嗪片(保肾康)继服。中药上方去牛蒡子、射干，加茜草15 g，藕节10 g，薏苡仁30 g。每日1付，连服21剂。

2018年1月16日三诊。患儿未诉明显不适。复查24 h尿蛋白定量0.073 g，尿量2 L，尿常规：尿蛋白(-)，潜血(+-)，红细胞(0～3个/HP)，肝肾功能均无异常，紫癜未反复。再服28剂。

按：该患儿以双下肢皮肤紫癜伴尿检异常为主症，兼有咽痛、心烦、口渴、便秘等血热症状，结合舌苔脉象，均为血热妄行之证。病机为患儿平素嗜食辛辣肥甘厚味，致“伏邪”藏于体内，遇外感引发，热邪炽盛，迫血妄行，伤于脉络发为紫癜。故总的治疗原则以清热凉血、活血化瘀为主。在犀角地黄汤基础上加重紫草、丹参、白茅根、蒲黄等活血化瘀中药的用量；荆芥、忍冬藤加强君药清热凉血的功效，且可祛风通络，使风邪祛，络脉通；牛蒡子、射干均为利咽要药，且牛蒡子性寒，可滑肠通便。复诊患儿紫癜消退，咽痛缓解，大便偏稀，原方中去牛蒡子、射干，根据久病亦可致瘀，加茜草15 g、藕节10 g以加强活血化瘀药的作用，另加薏苡仁30 g以健脾祛湿止泻。经近3个月的巩固治疗，疾病痊愈，一切正常。嘱其合理饮食，定期复查尿检。

综上，过敏性紫癜肾脏损伤后出现的血尿、蛋白尿，西医治疗多以抗过敏、抑制免疫为主，甚者血浆置换疗法等[19]，疗效不确切，且副作用大，然中医辨证论治，优势突出。肉眼血尿易消，隐血难愈。临床上任献青教授善于审证求因、分期辨证治疗HSPN，注重活血化瘀，倡导中西医合用，灵活应用雷公藤多苷片及阿魏酸哌嗪片，结合患儿体质的调节，重其防，早期治，临床复发率低、痊愈率高，值得推广。