自发性冠状动脉壁内血肿诊治研究进展

徐敏 邱原刚⋆

自发性冠状动脉壁内血肿是自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）的一种特殊亚型，是局限于血管壁内的出血，继而形成无可见内膜破口的血肿［1］。SCAD［2-3］是非医源性、非创伤相关的冠状动脉血管壁的自发性分离，即冠状动脉壁内自发出血形成假腔，伴或不伴内膜撕裂。现代研究中的SCAD不包括动脉粥样硬化（AS）为基础的斑块破裂及夹层形成。

1 流行病学

1931年报道首例由尸检发现的SCAD；1965年，Nalbandian［4］认为冠状动脉壁内血肿可能是滋养血管破裂或囊性中层坏死的结果。以往认为SCAD非常罕见且常与妊娠相关，在血管造影中检测到的患病率为0.2%至1.1%［5］。但随着冠状动脉内成像技术的应用，目前认为该病的患病率被低估［3］。近期研究报道SCAD占所有急性冠状动脉综合征（ACS）的1.7%～4%［6］，在ACS的年轻女性中SCAD的患病率高达22%～43%［2］。在排除AS病变的SCAD患者中，女性占92%～95%，报道的平均年龄为44～55岁的青中年患者［7-8］。任何冠状动脉均可发生SCAD，其中以左前降支动脉最为常见（约占34%～42%），其次为左回旋支、右冠状动脉、左主干［9］。

2 病理生理机制

目前较为公认的SCAD形成机制有两种［2］：（1）“内膜撕裂”假说：动脉内膜-腔界面原发性撕裂，形成内膜破口，血液经过破口进入血管壁内形成假腔，导致动脉壁层间的分离。（2）“中膜出血”假说：可能由于血管中膜内血管滋养血管密度增加，发生自发性破裂，是局限于血管壁层内的出血，继而形成血肿［1］。在后面一种情况下，血管内膜常无可见破口，此为自发性冠状动脉壁内血肿的病理机制。但随着壁内血肿（intramural hematoma，IMH）的压力增加，可能导致血肿破裂进入真腔，从而导致“反向”的内膜破裂，此种情况较难在影像学手段上区分其原发机制［2］。

3 病因与诱因

自发性冠状动脉壁内血肿是SCAD的一种。早期观察研究发现，自发性IMH在年轻女性中更为常见，特别是围生期和产后期、口服避孕药及无明显心血管危险因素的中青年女性［10］。但近期研究表明，妊娠相关的SCAD仅占所有SCAD的＜5%［11］。Saw等［2］报道纤维肌性发育不良（FMD）是SCAD最常见的共存因素，可见72%～86%的SCAD患者。此外，较多炎症或免疫学疾病（系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，结节性多动脉炎，炎症性肠病，韦格肉芽肿病，川崎病，巨细胞动脉炎等）与结缔组织疾病（Marfan综合征，Ehlers-Danlos综合征4型，囊性中层坏死等），均有报道可能与SCAD有关，分别占SCAD患者的8.9%与1%～2%［2，12］。

较多研究者均强调易感因素及促发因素的重要性。其中，局部剪切应力可能起重要作用（导致冠状动脉压力的瞬间升高），如剧烈的有氧运动，高强度的等长运动（如举重、引体向上），反复咳嗽或喷嚏等［13］。此外，SCAD也可由激素治疗，精神压力，毒品滥用（主要是可卡因）和冠状动脉痉挛等引起［14］。Fahmy等［15］研究报道288名SCAD患者，其中男性25例（8.7%），约有50%的男性同时患有FMD，50%曾有过激的等长运动；女性则更可能与沉重的情绪压力相关，而与运动相关较少。家族遗传性因素也是近期研究较多的病因之一［16］。

4 临床表现

IMH压迫血管真腔，使冠状动脉血流不同程度地减少，随之引起心肌缺血或心肌梗死［3］。临床表现常取决于血肿位置，受影响血管的数目，及IMH对血管腔的压迫程度等［17］。其中胸前区不适是最常见的症状，少部分患者可出现室性心律失常，心源性休克，甚至心源性猝死［2］。

5 影像学检查及诊断

5.1 冠状动脉造影（coronary angiography，CAG） CAG不易区分狭窄为IMH或AS斑块［18］。当年轻患者的某一冠状动脉发生局灶性或弥漫性病变，其余冠状动脉基本正常时，临床上应排除IMH可能。Saw等［2，19］描述CAG下SCAD的分类方法：1型SCAD表现为冠状动脉壁内造影剂染色及血管呈多腔的影像表现；2型表现为不同严重程度及长度（常＞20mm）的弥漫性狭窄；3型则表现为类似动脉粥样硬化的局灶性或管状狭窄，而其余冠状动脉的AS证据不足。Saw等［7］曾对203名SCAD患者进行研究，67.5%患者表现为弥漫性狭窄（2型），1型和3型分别占29.1%和3.4%。自发性冠状动脉壁内血肿在CAG下可表现为2型或3型SCAD图像［12］，对于CAG表现为此两型的患者，冠状动脉内成像技术有助于确诊。

Eleid等观察246例SCAD病变，发现冠状动脉迂曲在此病患者中高达78%，而对照组仅为17%；且迂曲的程度与复发性SCAD事件相关［20］。Alfonso等［12］认为当CAG下观察到迂曲但看似正常冠状动脉血管，当其中有一段弥漫性管腔狭窄，特别是表现为管腔的“变直”或“断线”的形态时，临床上应引起怀疑有壁内血肿可能。

5.2 冠状动脉内成像技术 冠状动脉内成像技术如光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）及血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS），能提供更多冠状动脉形态学特征的独特显像，包括撕裂入口、内膜破口瓣，真假腔形态，IMH和相关血栓等［21］，从而为自发性壁内血肿的诊断提供更准确的依据。OCT或IVUS是SCAD诊断的金标准［22］。

OCT成像原理是红外线技术和光学干涉，具有10～20μm（甚至＜10 μm）优越的空间分辨率，通过检测不同组织反射回的光学信号，可以清楚地显示IMH、腔内血栓、真假腔，区分脂质或钙化病变，排除AS，甚至显影内膜撕裂口［23］；也可以了解滋养血管的结构，并进一步阐明病理机制［24］。然而，OCT受到阴影和穿透力不足的限制，可能不足以显示巨大血肿的全貌［25］。OCT显示的IMH表现为“黑色外观”（低反射率），对于亚急性期 “部分分解”的IMH可能具有较高的反射率［23］。IVUS的空间分辨率较低（150μm），且有伪影的存在，并不能像OCT一样清楚地显示管腔-内膜界面及内膜破裂处，但由于超声穿透更好，可提供更深入的血管显影，可以较好地显示夹层的真假腔及了解IMH的病变深度［1，23］。IVUS显示的IMH表现为均匀的、高回声的新月形或环形区域。

当进一步予介入治疗时，OCT及IVUS还可确保导丝进入真腔，帮助选择支架的尺寸，确认支架在病变段的全面覆盖等［2］。对于患者而言，IVUS和OCT是相对安全的［25］，但其作为侵入性的检查手段，常需要使用抗凝剂和对比剂，相关费用较高，且有导致夹层或IMH扩展、导管相关性血管闭塞引起心肌缺血等理论风险。因此，应该结合患者的具体情况考虑是否使用冠状动脉内成像技术，术者应谨慎操作，以防止医源性的血管损伤。

5.3 冠状动脉CTA 作为一种非侵入性诊断方法，但其诊断价值有限。

6 治疗

6.1 药物治疗 从随访结果来看，保守治疗在无持续性缺血的患者中有极好的长期预后，在大多数保守治疗的病例中观察到血管自发性愈合率达73%～97%［7］。β受体阻滞剂是治疗的重要药物，Alfonso F等［21］认为β受体阻滞剂在预防SCAD复发方面有潜在价值。抗血小板药物对SCAD患者的作用尚不明确，阿司匹林可用于急性期和远期SCAD治疗［2］。对于未行PCI的SCAD患者，氯吡格雷在急性期治疗益处尚不确定；Alfonso等［21］认为与内膜撕裂比较，自发性壁内血肿的患者可能不太受益于双联抗血小板（DAPT）方案。硝酸甘油和钙通道阻滞剂可用于有冠状动脉痉挛的患者，或仅是为平衡β受体阻滞剂对动脉的影响［21］。肝素等抗凝药物的益处尚未确定，因其既有夹层或IMH扩展的风险，也有防止血栓形成及增加真腔血流通畅的潜在益处［2，3］，但应避免在SCAD患者中进行溶栓治疗［26］。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）是所有心肌梗死后患者的基础治疗，由于尚缺乏其在SCAD患者中的研究，仅对具有显著的左心室功能障碍的SCAD施用［2］。他汀类药物常仅适用于已有血脂异常的患者。在无循证建议的情况下，务实的临床判断对这些患者的临床管理至关重要。

6.2 血运重建 少部分SCAD患者应进行血运重建，包括持续或复发性心肌缺血，血液动力学不稳定，室性心律失常或左主动脉夹层的患者［2］。目前尚不明确经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（GABG）何种较优［27］。

对于有内膜破口的弥漫性SCAD，大多数研究者主张密封“夹层入口”和病变最重的近端冠状动脉段，以防止夹层扩散，也避免长支架的远期并发症。对于弥漫的IMH病变，Saw［3］建议使用多步法，即先覆盖病变远端边缘，随后是近端边缘，最后在病变中间置入支架，以此预防IMH扩展。由于IMH可自行吸收和愈合，支架置入可能导致晚期支架贴壁不良或发生支架移位。药物洗脱支架似乎优于传统的裸金属支架，但洗脱的药物对血管壁愈合的影响尚不确定。目前尚无明确的研究证实生物可吸收血管支架对SCAD的疗效。对于左主干夹层并延伸至近端动脉（左前降支/回旋支）的广泛夹层，或PCI失败，或解剖学上不适合行PCI的患者，应考虑急诊CABG治疗。总之，在血管闭塞的患者中（TIMI 0-1），可以予PCI或CABG进行血运重建，而血管非闭塞性患者（TIMI 2-3），可以予保守治疗［28］。

6.3 长期治疗建议 Saw等［2］建议SCAD患者长期的药物治疗中，通常包含阿司匹林和β-受体阻滞剂，根据需要加入ACEI和他汀类药物。建议患者避免举重过度，运动目标心率和心脏收缩压要在较低水平；尽量避免继续激素治疗及再次怀孕，因有复发性SCAD的风险［29］。

7 预后及转归

SCAD患者的院内预后较好，急性住院病死率＜5%，院内复发性心肌梗死、需要紧急血运重建的保守治疗患者或其他主要心血管不良事件（MACE）发生率在5%～10%［7］。然而，出院后有相当一部分患者可以有复发性胸痛和MACE，产后SCAD患者的预后较差［3］。

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