椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察

陈俊武 杨建成 陈维善

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退行性改变或非正常应力致纤维环破裂，使椎间盘或连同髓核、软骨终板向椎管突出，刺激或压迫神经引起的以腰腿疼痛、麻木为主要症状的一种病变［1］。多数患者经药物、理疗等保守治疗症状减轻甚至消失［2］，但仍有约2%的患者必须行外科介入治疗［3］。经皮椎间孔镜技术是通过经皮工作通道，实现镜下直视切除突出的椎间盘，使脊髓和神经根得到直接减压［4］。本文探 讨 经 皮 椎 间 孔 镜TESSYS技术的临床应用。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年12月至2016年6月本院腰椎间盘突出症患者127例，男73 例，女54例；年龄26～72岁，平均43.6岁。术前患者均有不同程度腰痛及下肢放射痛，以根 性 疼 痛 为主，股神经牵拉试验或直腿抬高试验阳性；L3/4椎间盘11例，L4/5椎间盘64例，L5/S1椎间盘52例。术前均行腰椎正侧位及动力位X线片、CT和MRI检查，除外后纵韧带和椎间盘钙化、腰椎不稳及腰椎管狭窄。纳入标准：（1）患者依从性较好，无精神障碍、交流困难等。（2）明确的腰腿部症状，经CT、MR等检查，明确诊断为腰椎间盘突出症。（3）正规保守治疗≥3个月无效。（4）VAS评分≥6 分。排除标准：（1）患者依从性较差，精神障碍等，配合困难。（2）多节段腰椎间盘突出症。（3）腰椎管狭窄症，腰椎不稳，腰椎感染、 肿瘤和畸形等。（4）正规保守治疗＜3个月。（5）VAS评分＜6分。（6）凝血功能障碍、心肺功能不全、急性感染性疾病等手术禁忌证者。

1.2 方法 患者取俯卧位，划出脊柱正中线，用专用椎间孔镜定位器在C型臂X线机荧屏监测下，对责任椎间隙、靶点、进针线路、安全线等进行确认、标记。病变节段位于L4 /L5椎间盘的穿刺点位于正中线旁开10～13cm，角度为10°～ 30°；而L5/S1椎间盘则位于正中线旁开12～15cm，角度20°～45°；每上升一个节段向中线接近1～2cm；穿刺点与安全线要有合适距离，否则易造成内脏损伤。然后进行常规皮肤消毒、铺单。于穿刺点，使用2%利多卡因溶液从皮下逐层进行局部浸润麻醉，直至关节突。用18G的穿刺针经穿刺点穿入，在C形臂X线机荧屏监测引导下缓慢进针，将针尖抵达小关节突位置，并随时跟患者交流互动，观察是否出现神经刺激症状。尽量使针尖在正位透视下位于上下椎弓根中点连线上，而在侧位其针尖应位于病变椎间隙的下位椎体后上缘。如检测满意，将21G穿刺针通过18G穿刺针穿入至椎间盘后1/3 处，注入1%的亚甲蓝注射液2ml，使变性髓核染色。退出21G穿刺针，插入导丝，确认导丝尖端位置满意，保留导丝，退出18G穿刺针，用尖刀于穿刺处皮肤做一约7mm微小切口，由小到大逐层插入各工作导管（第1级导管位置满意后，即需拔出导丝，以免导丝弯曲折断），必要时沿导管放置环锯，磨除椎间孔处增生骨质及部分关节突，扩大椎间孔，经导管置入工作套管，使工作套管开口位于椎间孔处的椎间盘水平，连接椎间孔镜成像系统，调整视野，并持续使用配有庆大霉素的生理盐水进行灌洗（生理盐水1000ml+庆大霉素针8万U），通过内镜监视屏用微型髓核钳摘除染色的退变髓核组织，对神经根和硬膜囊进行减压，手术结束的标志是减压后的上位神经根松弛，出现搏动，患者明显感觉腰腿症状减轻或消失。然后用双极射频进行镜下止血、破裂纤维环的修复成形，通过工作套管向椎间孔内注射复方倍他米松针（得宝松）7mg，拔出工作套管，切口缝合1针，无菌敷料粘贴。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素24h；甘露醇及甲强龙应用48h，减轻神经根水肿。术后第1天即行直 腿 抬 高 练 习，防 止 神 经 根粘连 ；术后第 2 天起在腰围保护下适当下地行走；4～6周内避免弯腰、负重等活动，积极行腰背肌背伸功能锻炼；术后第7天即可出院。

1.4 疗效评价 患者手术前、术后1天、1 周、1个月、3个月及末次随访采用视觉模拟评分法（VAS）评估［5］，评价术后腰腿痛缓解情况，0分：无痛，1～3分：轻度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛。Oswestry 功能障碍指数（ODI）［6］，评价患 者 腰 椎 功能 改 善 情 况。末次随访采用改良MacNab标准进行临床疗效评定［7］，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活。良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响。可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件。计数资料用χ2检验、计量资料用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均顺利完成手术，手术时间为50～110min，平均 69.7min ；术中出血 25～60ml，平均43ml；住院时间为7～18d，平均13d。本组患者有1例出现椎间隙感染，经积极抗感染治疗，病情控制；1例出现疼痛加重，行“后路减压融合内固定术”，术后恢复好；无椎旁血肿形成、神经根损伤、脑脊液漏等并发症。12例患者术后出现患肢痛觉过敏，术侧 小腿外侧及足背局部皮肤感觉麻木等症状，经激素、神经营养等保守治疗后症状缓解。所有患者均于术后3个月行MRI或CT检查，提示突出椎间盘全部或大部分切除。所有患者均得到随访，127例患者手术后各时期VAS评分及ODI均显著低于术前，手术前后差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时改良MacNab标准评价为优69例、良44例、可12例、差2例，总优良率88.98%。

3 讨论

经皮椎间孔镜TESSYS技术是目前治疗腰椎间盘突出症的一项新技术，其特点是通过仅7 mm的工作通道直接从椎间孔安全三角入路，进入椎管内硬膜外腔，从外向内“outside-in”切除病变椎间盘组织，可探查侧隐窝、出口神经根，同时也可行关节突成形、侧隐窝减压等，最大程度减少正常组织的损伤，保持脊柱的生物力学稳定性，减少医源性脊柱不稳和术后椎管内瘢痕形成，术中出血量少，低压灌洗，视野清晰，能分辨病变组织、神经根和硬膜囊，手术过程患者完全清醒，医患互动，避免神经根的损伤。本组未出现神经根或硬膜囊损伤。1例出现椎间隙感染，经严格卧床，积极抗感染治疗2个月，病情控制。1例出现疼痛加重，考虑椎间盘摘除不充分，侧隐窝狭窄所致，II期行“后路减压融合内固定术”，术后恢复好。

术后患者常见的并发症是下肢痛 觉 过 敏或感 觉减退，文献报道［8］发生率为2.8%～17%，原因可能与术中反复穿刺、工作通道挤压神经根、双极射频技术使用不当及患者的个体条件有关。本资料结果显示，手术后即刻，大多数患者即感患肢原有的疼痛麻木明显缓解，但本组12例患者术后出现患肢痛觉过敏，术侧小腿外侧及足背局部皮肤感觉麻木等症状，经激素、神经营养等保守治疗后症状缓解。

总之，经皮椎间孔镜TESSYS技术是治疗腰椎间盘突出症较为安全有效的方法，具有创伤小，并发症少，术野清晰，术后恢复快，手术效果优良等特点，具有良好的应用前景和发展前途。

［1］ 宋文阁,王春亭,傅志俭,等.实用临床疼痛学.河南,河南科学技术出版社,2008:428-446.

［2］ 吴辉,胡凌云,李伟.微创椎间盘切除术治疗老年腰椎间盘突出症34例.中国创伤骨科杂志,2014,26(11):60-63.

［3］ Yeung Af,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc hemiation:surgical technique,outcome and complications in 307 consecutive cases.Spine,2012,27(7):722-731.

［4］ 谭健,李平元,欧军,等.椎间孔镜技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的近期疗效观察.中国内镜杂志,2015,21(4):417-420.

［5］ Wang M, Zhou Y,Wang J,et al. A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2012,73(4):195-198.

［6］ Fairbank J C,Pynsent P B.The Oswestry disability index.Spine,2000,25(22):2940-2952.

［7］ AHN Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: technical tips to prevent complications. Expert Rev Med Devices, 2012,9(4):361-366.

［8］ Nellensteijn J,Ostelo R,Bartels R,et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature.Eur Spine J,2010,19(2):181-204.