三镜联合微创治疗胆囊合并胆总管结石的疗效分析

王征 王积东 徐展宇 梅剑锋 俞勇鸿 华砚明

胆石症是普通外科常见多发病，包含胆囊结石和发生于各级胆管内结石，胆石症患者约占同期住院患者的13%～14%，胆囊合并胆总管结石占胆石症的11%，随着国人生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势［1］。传统手术主要为开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术，手术创伤大，患者恢复慢［2］，而微创手术治疗胆石症更具优势［3］。2015年12月至2106年12月作者应用“三镜联合一步法”治疗56例胆囊合并胆总管结石患者，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者56例，均存在不同程度腹痛，腹胀，发热，黄疸等症状。术前B超及MRCP检查，提示胆囊结石，胆总管结石，或合并左右肝管结石，胆总管直径0.8～2.5cm，胆总管结石直径2～25mm。根据手术方式不同分为两组。观察组男17例，女10例；平均年龄（57±6）岁。应用腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜联合行胆囊切除+胆总管探查I期缝合+鼻胆管引流术。对照组男21例，女8例；平均年龄（58±9）岁。应用十二指肠镜取石联合腹腔镜行胆囊切除术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

1.2 方法 （1）观察组：①首先进行腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆总管切开取石术：平卧位，全身麻醉后，取头高左倾位，解剖胆囊三角，离断胆囊动脉，Hammlock夹闭胆囊管，以胆囊管为牵引，根据结石大小纵行切开胆总管适当长度。置入胆道镜，探查胆总管及左右肝管，以网篮取净结石。②放置引导管：胆道镜检查胆总管下端通畅、无结石残留后，自胆道镜工作孔经胆囊颈管置入黄斑马导丝，顺行插至胆总管，出十二指肠乳头至降部肠腔内。③放置鼻胆管：术中将十二指肠镜插至乳头开口处，以圈套器套取穿出乳头的黄斑马导丝亲水头端，缓慢从内镜工作孔道拉出，再用造影导管套入斑马导丝将之置换；沿造影导管置入鼻胆引流管，再胆道镜下确定鼻胆引流管头端位置。④胆总管I期缝合：以4-0可吸收线连续缝合，缝闭胆总管切口，切除胆囊，常规右肝下放置腹腔引流管一根。（2）对照组：①首先局部麻醉下行十二指肠镜取石术，用取石网篮取净胆总管结石；②放置鼻胆管：十二指肠镜下放置胆道外引流管，鼻胆管造影确认无结石残留；③行LC术：ERCP术后2～5d（根据患者情况），全身麻醉下行LC术。

1.3 术后治疗措施及观察项目 术后严密监测患者生命体征，如腹痛、发热、引流管引流液的性质及量。监测血液化验指标，如血常规、肝功能、血淀粉酶等。常规预防应用抗生素、保护肝功能，术后24h进食流质，根据患者恢复情况3～5d拔除鼻胆管。术后并发症的观察：（1）胰腺炎：血淀粉酶增高＞3倍伴有腹部体征。（2）胆漏：腹腔引流管术后连续3d有胆汁引出或单次引流胆汁量≥100ml/d。（3）腹腔感染。（4）十二指肠穿孔。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

56例患者中手术成功切除胆囊并取净胆总管结石55例，观察组有1例因合并肝内胆管结石未能取净，嘱患者定期复查，必要时再手术治疗。对照组中有3例因ERCP置管失败转腹腔镜胆囊切除+胆总管探查I期缝合+ENBD术。术后住院时间，观察组平均7.5d，对照组平均9.7d，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后观察组未出现明显并发症，对照组中有2例行ERCP术后发生胰腺炎，对症治疗后成功实施LC术。对照组中有4例患者出现一过性血淀粉酶升高，但无明显腹部不适体征，2～5d内恢复正常。所有患者无腹腔内出血、胆漏、感染、消化道穿孔等重大并发症出现。恢复顺利患者术后3～5d拔除鼻胆管，7～10d出院。患者出院2周后门诊复查腹部B超，其中1例因胆总管小结石，经MRCP证实后，成功行十二指肠镜取石术，无特殊并发症出现。

3 讨论

随着腹腔镜手术的普及和技术发展，采用腹腔镜、十二指肠镜及胆道镜联合方式治疗胆囊合并胆总管结石逐渐成为趋势，其是结合腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜各自的优势，根据患者的病情制定个体化的微创治疗方案［4］。在临床上，医师通常根据患者具体病情选择不同微创技术组合，达到以创伤最小的方法达到治愈疾病的目的。

对于较小胆总管结石（一般认为＜1.0cm）合并胆囊结石国内外广泛采用的多为十二指肠镜逆行性取石（ERCP+EST）与腹腔镜胆囊切除（LC）二步法联合实施［5］。先行ERCP联合EST胆管取石，再择期行LC；或先行LC，再择期行ERCP联合EST胆管取石。但上述治疗方案均需分别行ERCP和LC二次手术，因此存在患者心理创伤大、住院时间长、治疗费用高等不足，并有ERCP术后并发急性胰腺炎、十二指肠出血和穿孔等风险［6］，同时也增加胆总管术后结石复发的风险［7］。对于较大胆总管结石合并胆囊结石患者多采用腹腔镜胆囊切除，联合胆道镜行胆总管切开取石+T管引流。放置T管有助于减轻胆道压力，减少胆漏的发生，同时保留取出残余结石的机会。然而放置T管同时存在诸多缺点，如放置时间长，护理不易，易导致大量胆汁及消化酶的丢失，诱发电解质紊乱和影响消化功能。此外T管脱落或断裂可造成胆汁性腹膜炎，严重者需要二次手术［8］。

为探索更为高效、安全、微创的治疗方法，腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合“一步法”一次性治疗胆囊结石合并胆总管结石正是基于此的一种创新性的探索，腹腔镜及内镜技术突出的医院在这方面做了部分探索，但在适应证患者选择上仍有部分局限性［9］。三镜联合“一步法”是根据胆总管内结石的大小及胆囊颈管的宽度等情况不同，术中采取胆道镜经胆囊颈管取石或行腹腔镜下胆总管切开探查术。对于胆囊颈管细小或不能通过胆道镜的、胆总管较大结石的患者，主要行胆总管切开术，置入胆道镜探查、以取石网篮取石，明显降低了术后胆道残余结石的发生率。

总之，“三镜联合一步法”治疗胆囊合并胆总管结石是安全可行的，减少患者手术痛苦，同时提高了患者的生活质量，减少住院时间，符合优化医疗资源，微创快速康复的理念。

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