胫后动脉穿支皮瓣治疗下肢骨折术后切口愈合不良疗效观察

马露萍 黄凯 郭峭峰

在下肢骨折中，由于高能量损伤及解剖因素，Pilon骨折、胫骨远端骨折等术后出现切口愈合不良、皮肤坏死，甚至内固定外露等并发症较为常见［1-2］。如不及时处理会导致关节感染、创伤性骨髓炎，甚至远端肢体坏死等并发症。随着显微外科技术的发展为解决这一难题提供了保障。2014年1月至2017年1月作者采用带蒂胫后动脉穿支皮瓣治疗下肢骨折术后切口愈合不良29例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者29例，其中男20例，女9例；年龄20～59岁，平均41.3岁。病程为术后7～66d，平均34.1d。Pilon骨折术后前侧切口愈合不良伴肌腱、内固定外露15例，胫骨远端骨折术后内侧切口愈合不良伴内固定外露14例。

1.2 治疗方法 （1）术前处理：入院后完善X线片、CT检查，排除关节腔感染及骨髓炎形成可能。取创面分泌物行细菌学培养加药敏试验，结果阴性12例，金黄色葡萄球菌10例，铜绿假单胞菌4例，表皮葡萄球菌3例。术中及术后根据试验结果选用敏感抗生素控制感染。注重全身情况改善，根据患者具体情况支持治疗，提高机体免疫力。创面分泌物引流，常规换药。本组8例切口处存在急性感染或大量坏死组织等情况，予以先行清创及持续负压封闭引流（VSD）1次，术后5～7d均获得满意创面后再行皮瓣修复手术。（2）手术方法：①皮瓣设计：首先应用彩色多普勒超声探查胫后动脉穿支的具体位置及管径大小，选择走形良好、管径大小合适的穿支，并确定其皮肤穿出点。以选定的穿支皮肤穿出点作为旋转点，其近端拟作为皮瓣的大桨，远侧至受区创面拟为小桨。再结合供区情况及创面软组织缺损情况进行设计。皮瓣大桨的纵向长度要比小桨和缺损区二者纵向长度之和更长［3］。其设计面积应比创面稍大，以其长宽比缺损创面周缘长1cm左右为宜［4］。最后在确定范围区域测量并作出相应标记示意图。②彻底清创：清除创面脓液、炎性肉芽及瘢痕组织。切除贴骨瘢痕、坏死组织，直至创面有新鲜血液渗出，直到正常组织为止。30g/L过氧化氢及等渗盐水反复交替冲洗若干遍，聚维酮碘浸泡约15 min。③皮瓣切取及移植：根据设计，以动脉穿支点为中心，切开皮瓣周边皮肤及筋膜，由前向后、由浅入深解剖皮瓣，分离皮瓣时将深筋膜与皮缘缝合，防止撕脱。精确追踪解剖穿支血管蒂，解剖暴露血管蒂后，小心操作，切除周围筋膜组织，并游离出所需长度，一般以游离2～3cm为佳。观察与肢体相连的带穿支血管皮瓣的血供状态，确认血供良好，以该穿支血管为蒂，将皮瓣旋转，大桨部分覆盖创面，皮瓣小桨部分主要修复供区创面，皮瓣与创面周围皮缘无张力缝合。供区不能直接缝合的用中厚皮片修复。（4）术后处理及观察指标：术后抬高患肢，烤灯保暖，密切关注皮瓣弹性、颜色、毛细血管反应等情况，常规应用抗凝、抗感染、抗痉挛等药物治疗。术后2周予以拆线。出院后指导功能锻炼，定期随访。参考张浩等［5］对皮瓣疗效评价标准，结合实际情况，根据皮瓣成活情况、感染控制、弹性色泽、外观形态、供区瘢痕、皮肤感觉、患者认可度等七个方面对皮瓣修复术后的疗效进行综合评价。其中每项分为优、良、可、差四个等级；每个等级分别记3分、2分、1分、0分。累加计算总分值，14～21分表示疗效满意，7～13分表示疗效一般，0～6分表示疗效不满意。

2 结果

本组患者均获得进行随访，时间6～22个月，平均14.3个月。皮瓣成活良好，形态满意，色泽弹性与周围正常皮肤接近；供皮区创面无感染，愈合瘢痕较小。根据张浩［5］等对皮瓣疗效评价标准，满意22例，一般7例，满意率达75.86%。

3 讨论

3.1 切口并发症原因分析 （1）解剖方面因素：胫骨远端因软组织覆盖较为薄弱，血供较差，局部脆弱的软组织条件直接关系到治疗的结果，术后易出现严重的软组织水肿，导致切口并发症的发生［6-7］。（2）骨折类型及受伤程度：Plion骨折、跟骨骨折多为高能量损伤，导致术后切口愈合不良。张建国等［8］研究认为在影响胫骨pilon骨折疗效的因素中，骨折类型的严重程度是影响预后的直接因素。由此可见分型与切口并发症存在一定关系。（3）手术时机的选择：正确掌握手术时机能有效降低手术后软组织并发症的发生率［9］。如患处存在进行性的软组织损伤，过早进行手术易导致皮肤坏死。手术时机选择应全面顾及患处软组织条件、受伤程度、受伤时间及患者全身情况等。软组织条件的改善可从局部肿胀程度、皮肤“皱纹”征出现及张力性水疱逐步消退等症状进行判断［10］。

3.2 带蒂胫后动脉穿支皮瓣的优缺点及适应证 带蒂胫后动脉穿支皮瓣不仅具备传统穿支皮瓣的优点，而且具有转位后皮瓣大桨覆盖受区创面，小桨覆盖供区创面的特点。一方面避免传统皮瓣扭转后蒂部臃肿的外观；另一方面缩小供区面积，部分患者供区可以直接缝合［11］。但其也存在与其他带蒂皮瓣相似的并发症，即静脉回流障碍导致的皮瓣远端瘀血甚至坏死［12］。且需要对动脉穿支血管的精确走行、管径、血流速度等客观因素及对该皮瓣适用的范围大小、具体穿支血管的选择等问题深入了解。

3.3 操作注意事项 术中应根据术前多普勒探查的胫后动脉穿支的定位，设计好皮瓣。穿支血管的口径、位置关系及走行角度的选择对皮瓣的成活均非常重要。如发现穿支解剖位置过高，影响皮瓣逆行旋转或穿支细小，应考虑选择其他方法修复。其次，在解剖时不仅要防止皮瓣旋转时蒂部血管被周围多余软组织挤压而影响血供，还必须在解剖血管蒂时减少对其刺激，避免血管蒂发生痉挛，因此，该术式对术者有着较高的技术要求。在术中需要做到在不伤及穿支血管的前提下，适当切开皮瓣蒂部皮肤，以保证皮瓣旋转后蒂部处于无张力的状态，不会影响皮瓣血供。皮瓣需在无张力状态下与创面周围组织缝合，如创面较深，可在切取皮瓣时带上部分肌肉，对创腔进行填塞。最后，供区需要植皮，在加压打包时切忌压迫皮瓣蒂部，以免影响皮瓣的供血及回流，导致皮瓣坏死。

虽然骨科手术技巧及手术器械不断更新完善，但各类因素导致的下肢骨折切口并发症仍屡见不鲜。为避免进一步发展导致更严重的后果，早期处理此类情况非常必要，胫后动脉穿支皮瓣治疗下肢骨折术后部分切口愈合不良，出现皮肤坏死甚至肌腱、内固定外露疗效良好，在临床上值得应用及推广。

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