抑肝扶脾汤治疗腹泻型肠易激综合征的临床应用

傅睿 陈明显 李亚平 陆拯（指导）

1.浙江省立同德医院 杭州 310012 2.浙江省中医药研究院

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床最常见的功能性肠病之一，亚洲人群患病率为9.6%，我国患病率为5.6%～11.5%，其中腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBSD）发病率占IBS的21%～74.1%[1-4]。该病发病机制目前尚未完全阐明，西医临床以对症治疗为主，疗效尚欠满意，而中医药治疗有一定优势，并已成为本病诊疗方案的重要组成部分[5-7]。抑肝扶脾汤是我院第二批全国名老中医药专家传承指导老师陆拯教授治疗IBS-D的验方，临床应用已三十余年[8]。本文通过分析IBS-D的病机与治法，探讨抑肝扶脾汤治疗IBSD的临床应用。

1 肝脾不和有主次，抑肝扶脾分轻重

IBS-D主要表现为腹痛或腹部不适，排便后可改善，常伴有排便习惯的改变，与中医之“痛泻”极为类似，历代医家多认为是土虚木乘、肝脾不和、脾受肝制、运化失常所致。肝脾不和是发病主因，调和肝脾是主要治法。脾主运化，肝主疏泄，因此肝脾不和主要表现为以下三种情况：一为“肝气乘脾”，肝旺为主，表现为肝气乘脾，而脾本身不一定亏虚，而是受到了克制；二为“脾虚肝乘”，脾虚为主，表现为脾气亏虚，无法承受肝气的正常疏泄；三为“肝郁脾虚”，肝气较旺，而脾气亦亏虚，两者并存并重。

以上三种情况虽有轻重、缓急之不同，但最终都会导致肝脾失调，且肝脾互为影响。临证当辨明肝旺、肝实、肝郁与脾虚之孰轻孰重，以明确抑肝、柔肝、疏肝、健脾、补脾之主次轻重。“肝气乘脾”者，治当柔肝和脾，以柔肝为主，适当佐以健脾之药，肝气平和，自然不去乘侮脾土，受制之脾土自复；“脾虚肝乘”者，治当补脾疏肝，以补脾为主，适当佐以疏肝之药，脾气健旺，自然可以秉受肝气的正常疏泄；“肝郁脾虚”者，治当抑肝扶脾，平抑肝旺、条达肝郁与扶助脾气并举。针对上述三证，陆拯教授分别以自拟新加痛泻要方、醒脾化湿汤和抑肝扶脾汤治之[9-10]。

临床上肝郁脾虚证往往最为常见，且因脾虚与肝郁并存并重，互为影响。病势转化过程中，倘肝郁好转，而脾虚加重，则又引致肝气来乘，致肝气偏旺之象；倘脾虚好转，而肝郁加重，则肝木复来乘脾，致脾气亏虚之候。故肝郁脾虚证病情更加缠绵，且易复发，尤须加以重视。肝郁脾虚初始，肝脾之损伤相对较轻，及时调治即可恢复肝脾平衡。但若病因不去，致反复发作者，肝脾损伤加重，则病势易反复，亦可引起他脏病变。或累及心，心为五脏六腑之大主，心主神明，可致心神失宁，心血暗耗，肝脾损伤也会加重；或累及肾，肾者先天之本，寓元阴元阳，可致脾失温煦，肝失滋润，肝脾损伤难愈。故此时需在抑肝扶脾之基础上，兼顾宁心安神、温补脾肾，方能促进肝脾平衡并稳固之。

抑肝扶脾汤针对肝郁脾虚证而设，治疗突出抑肝与扶脾并重，适用于IBS-D肝郁脾虚、脾失健运、肝失疏泄、肝脾不和所致泄泻，腹痛时缓时剧，病势缠绵，可随情志变化而改变，兼有胸胁胀满、抑郁善太息、嗳气频作、不思饮食、多梦、舌淡胖、有齿痕、脉弦细者。方中白芍缓急止痛，白术健脾燥湿，黄连清胃理肠，吴茱萸温肝开郁，升麻升发清阳，合欢皮调气和血。诸药配伍，共奏抑肝扶脾、缓急止痛、祛湿止泻之功效，可使肝平脾健、气行湿祛、肝脾和调。临床研究已证实，抑肝扶脾汤对IBS-D有较好的疗效，且能有效缓解肠道症状，改善大便性状及频率，改善中医证候，提高生活质量[11]。

2 炮制配伍重疗效，肝脾同调治痛泻

2.1 白芍白术，柔肝健脾 白芍有生药、酒炒药、炭药三种。生者味苦酸，性微寒，以敛阴潜阳、平肝止晕力胜，用于眩晕、瘈疭等；酒炒后性平，以养血益肝、缓急止痛力强，用于月经不调、脘腹疼痛等；炒炭则以柔肝和脾、止泻止痢力专，用于泄泻、痢疾等[12]284。因白芍经酒炒后，其酸寒之性得缓，能增强活血、止痛的功用，故本方选用炒白芍或焦白芍，一般用量为12～15g，若腹痛甚者，可用至20～30g。白术有生药、炒药、炭药三种。生者味甘苦，性温，以健脾燥湿力胜，用于水肿水饮、风湿痹痛等；炒后健脾益气力强，用于脘腹痞满、中气下陷、气虚自汗等；炒炭以健脾止泻力胜，用于脾虚泄泻等[12]319。因白术炒后减少燥性，功偏补脾，故本方选用炒白术或焦白术，一般用量为15～20g。

白术甘苦温燥，入脾经，功擅健脾燥湿，以助运化；白芍酸甘寒润，入肝经，长于柔肝养阴、缓急止痛。《医学衷中参西录》谓白术“善健脾胃，消痰水，止泄泻”[13]，《医学启源》谓白芍“安脾经一也，治腹痛二也，收胃气三也，止泻利四也，和血（脉）五也，固腠理六也……泻肝补脾胃”[14]155。肝为刚脏，体阴而用阳，脾为湿土，易伤阳气，白术甘苦和阳护脾，白芍酸甘化阴护肝，二者一阴一阳，合而既能祛邪，又符合肝脾生理功能。本方取白术健脾温中燥湿，白芍柔肝缓急止痛，相使为用，能于土中泻木，调肝和脾，切中病机。

2.2 黄连吴萸，温肝厚脾 黄连有生药、炒药、姜炒药、酒炒药四种。生药大苦大寒，以泻火解毒力专，多用于温病壮热、热毒壅盛和火邪迫血妄行等；炒药以清热燥湿、理肠止利力强，多用于胃肠湿热、泄泻痢疾等；姜汁炒则性偏平和，以清热燥湿、和胃止呕力胜，多用于湿热内阻、胃失和降、恶心呕吐等；酒炒以清心除烦力强，多用于心火偏旺、失眠惊悸等[12]61。本方选用炒黄连，一般用量为5～6g。吴茱萸有生药和泡药两种。生药味辛苦，性温，有毒，不作内服，多为外用，以散寒定痛力胜，多用于口疮口疳、湿疹瘙痒、牙齿疼痛等；泡吴萸散寒定痛等作用虽逊于生药，但可作内服，多用于头痛呕吐、寒疝、脚气、痛经等[12]273。本方中泡吴茱萸一般用量为2～3g。

吴茱萸味辛苦性热，入肝经，功能散寒止痛、温中止呕、助阳止泻；黄连味苦性寒，入胃经，功能清热燥湿、泻火解毒。吴茱萸配伍黄连，辛苦能散结滞，且吴茱萸之辛热烈性、毒性减轻，而祛寒温中不减；黄连配伍吴茱萸，黄连之大寒缓和，而清热泻火不减。两者反佐，苦辛化阳，苦寒坚阴，温热祛寒不损阴液，寒凉清热不伤阳气，因寒因热可治，因虚因实能疗，合而有散结止痛、和胃止呕、暖脾止泻作用。

需要特别指出的是，吴茱萸反佐黄连药对，临床颇为常用，如《丹溪医集》左金丸[15]，但左金丸黄连用量为6份，吴茱萸为1份，主要用于清肝泻火、降逆止呕，与本方取黄连厚脾清胃理肠、吴茱萸温肝开郁化滞之义不同。本方用量一般为黄连5份或6份，吴茱萸2份或3份。

2.3 合欢升麻，和肝清脾 合欢皮只有生药一种，本方中用量一般为15～20g。升麻有生药、蜜炙药、炭药三种。生药味甘辛，性微寒，以发表透疹、清热解毒力胜，多用于麻疹初起、口舌生疮等；蜜炙后升举阳气力强，多用于气虚下陷、少气懒言、倦怠乏力、脘腹重坠、子宫下垂、下利脱肛等；炒炭后则止利作用增强[12]70。故本方取其炒炭药，用量一般为6～10g。

七情所伤，五志过极，影响肝之疏泄，使肝气郁滞，肝脾失和；心主神志，为君主之官，脏腑生理功能的正常调控均有赖心气的调节。合欢皮味甘性平微温，入肝、心经，功能疏肝调心、和肝气、缓心气，《本草汇言》言其“有开达五神，消除五志之妙应也”[16]，并入血分，功能调气和血。升麻味辛微甘性微寒，入脾经，功能升发清阳，散风胜湿。升麻能升举脾中清气，使清气得升，浊气得降，则中焦气机调畅，升降功能恢复。同时升麻亦是足太阴脾引经要药，《医学启源》谓其“若补其脾胃，非此为引不能补”[14]133。合欢皮与升麻，一阳一阴，甘辛化阳和中，甘寒滋阴清中，两者配伍，能疏肝脾、畅情志、和气血。

2.4 白芍合欢吴萸，抑肝畅中 在IBS-D肝郁脾虚证中，肝的病机主要体现在三方面。一是肝气偏旺或肝阴不足：肝气偏旺，横逆犯中，或肝阴不足，血不养肝，阴不敛阳，肝之疏泄亦失常。白芍柔肝阴、和肝血、敛肝气，肝气平则无以犯脾，肝阴血充足可制约肝之阳气，使之不致疏泄太过。二是肝气郁滞：肝气郁结，疏泄功能减弱，而脾胃气机运动亦失其常，清气在下，浊气在上，气机不畅，经络不通，不通则痛。合欢皮疏肝气开郁结，使肝气畅达，脾土得疏。三是肝经寒湿：脾胃受损，运化、升清不及，则寒湿内生，兼或外有寒湿侵袭，内外合邪，湿郁厥阴，则导致肝经寒湿。寒湿稽留不去，进而影响肝的疏泄功能。吴茱萸温肝寒、燥湿浊、开郁滞，寒湿去而湿浊降，肝之疏泄复常。

可见，IBS-D肝郁脾虚证之肝郁有肝阴不足、肝气偏旺、肝气郁滞、肝经寒湿四种不同病变，抑肝畅中包含养肝阴、敛肝气、疏肝郁、温肝寒四种治肝之法，调和肝之寒热虚实，兼顾肝之气血阴阳。临床应用时，可根据不同病变的轻重加减用药。如肝阴血不足者，白芍配甘草补养肝阴，增强缓急止痛之力；肝气偏旺者，白芍配乌梅酸敛肝气，促进涩肠止泻之功；肝气郁滞者，合欢皮配柴胡疏肝解郁，提升安神宁心之效；肝经寒湿者，吴茱萸配干姜温肝散寒燥湿，加强温中止痛之力。

2.5 白术升麻黄连，扶脾缓中 在IBS-D肝郁脾虚证中，脾的病机主要体现在三方面。一为脾胃气虚：脾气既虚，则容易受肝木之克制。脾气虚弱，运化失健，则肝木乘侮。脾恶湿，苦以燥湿，脾欲缓，甘以缓之，白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温，又可温中燥湿，使脾土不受肝木之克。二为升降失常：脾虚升清无力，运化不足，则清气不升而下降；胃主降浊，胃不降逆，则浊气上逆。升麻一则提举清阳，清阳升则浊阴降，升降复常，二则为补脾胃药之引。白术健脾胃，土旺则清气善升，精微上奉，浊气得降，糟粕下输。三为寒热交错：脾为太阴，其气易虚，虚则生寒；胃为阳明，受邪易实，实则生热。寒热错杂，中焦滞满，若肝气乘侮，或湿邪相胜，或清气失升，则上逆为呕，中滞为痞，下泄为泻。黄连通因通用，有热能清，有火能泻，有湿能除，能通滞满、泻胃降浊，合白术、升麻温清并用，补泻兼施，使寒散热清，升降复常。

因此，IBS-D肝郁脾虚证之脾虚有脾胃气虚、升降失常、寒热交错三种不同病变，扶脾缓中包含健脾运、升脾阳、调寒热三种治脾之法，调和脾之寒热虚实，斡旋脾胃之气机升降。临床应用时，可根据不同病变的轻重加减用药。如脾胃气虚、中气下陷者，白术配黄芪温补脾胃，且升提脾气；气虚湿重者，白术配苍术加强健脾燥湿；升降失常者，升麻配柴胡升提清阳之力倍增；寒热交错者，黄连配干姜辛开苦降，增进平调寒热之功。

3 肝郁脾虚及心肾，验案举隅示应用

3.1 肝郁脾虚案 高某某，男，25岁。2013年6月22日初诊，主诉：泄泻反复发作6年，加重1个月。患者1个月前情绪波动较大，开始出现腹痛腹泻，一日三四次，泻后腹胀好转，大便稀溏，时夹不消化食物。追问病史得知6年前高中时已有类似发作，工作后因压力较大，加之饮食欠规律，再次反复。西医诊断为IBS-D，曾服益生菌、匹维溴铵等疗效欠满意。诊见形体偏瘦，面色少华，脘腹胀满，神疲乏力，舌淡胖、苔薄白腻、脉弦滑。证属肝郁脾虚，治当抑肝扶脾。处方：炒白术15g，炒白芍 15g，升麻炭 6g，合欢皮 15g，炒川连 5g，吴茱萸 2g，煨木香 10g，炒枳壳 10g，地骷髅 20g，焦六曲20g，炒麦芽20g，炙甘草5g。共7剂，每日1剂，水煎分服。2013年6月29日二诊：大便较前成形，日行一次，腹痛未作，舌苔薄净，脉小滑。守方，再服14剂以资巩固。一年半后又类似发作一次，如前法调理2周后稳定。

按：本例IBS-D患者少年时发病，盖因学业压力不能缓解，肝气郁结，且形体偏瘦弱，面色少华，大便偏溏，可知脾气不足。因肝郁而病起，因脾虚而病进，两者互相作用。工作后压力较大，加重原有之肝郁脾虚，加之饮食欠规律，脾虚运化失健，饮食难消，积滞不化则作泻。以抑肝扶脾汤加煨木香、炙甘草行气和中止痛，炒枳壳、地骷髅去滞消胀，焦六曲、炒麦芽疏肝和脾、消食止泻。二诊大便基本成形，继续巩固。患者愈后年余又因思虑劳倦病情复发，再调乃安。这一点尤须引起重视，不论治疗过程中，还是治愈后，时刻不忘将息调养，方能全效。

3.2 肝脾及心案 沈某，女，44岁。2015年7月14日初诊，主诉：泄泻反复发作10年，加重2周。自述近10年工作紧张，大便不调，或溏或结，近2周来脐腹不适或隐痛，遇寒或紧张即有泄泻。西医诊断为IBS-D，患者因不满意西药疗效而求诊中医。诊见面色黯黄，焦虑不安，睡眠欠佳，梦多易醒，舌苔薄净、根腻，脉缓带弦。证属肝郁脾虚、心神失宁，治当抑肝扶脾、宁心安神。处方：炒白术20g，炒白芍20g，升麻炭8g，合欢皮20g，炒川连 6g，吴茱萸 3g，炮姜炭 8g，琥珀 5g，灵芝20g，葛根 15g，石菖蒲 8g，炙甘草 5g。共 7剂。2015年7月21日二诊：泄泻未作，大便仍溏，睡眠不佳有所好转，面色少华，舌苔薄净，脉缓滑。守方，再服14剂。2015年8月20日三诊：泄泻未作，大便溏薄较前好转。守方，炮姜炭改干姜4g，共14剂。用药同时嘱调畅情志，防寒保暖，如此加减治疗2个月余，诸症平稳，泄泻未作。2年后因他病就诊告知一直未作。

按：本例IBS-D患者痛泻之诱因，一为工作压力大，情志不畅，致肝气郁结；二为频繁出入空调房，冷热不调，寒气内侵，加重原有之脾虚。且患者生活工作压力较大，劳心费神，女性尤易多愁善感，往往累及心神，形成肝郁脾虚、心神失宁之证。以抑肝扶脾汤合炮姜炭、炙甘草温中止痛泻，琥珀、灵芝宁心安神，葛根、石菖蒲升阳止泻、开窍安神，全方共奏抑肝扶脾、宁心安神、温中止泻之功。三诊时因泄泻已止、舌苔已净半月余，故去炮姜而改用干姜温中散寒固本。用药同时配合畅情志、慎寒热，驱除病因，疗效巩固。

3.3 肝脾及肾案 王某某，女，70岁。2014年11月3日初诊，主诉：泄泻反复发作20余年，加重1个月。近20余年来，大便泄泻，日行多则十余次，少则三四次，便后仍有便意，西医诊断为IBS-D。1个月前因七情太过，加之夜间受寒，开始出现腹痛作泻，日行三四次，多见于凌晨4～5点，足底发凉，腰部酸冷，舌苔薄黄中微剥，舌底脉络紫黯，脉寸关沉弦、尺弱。证属肝郁脾虚、肾失温煦，治当抑肝扶脾、温肾止泻。处方：炒白术20g，炒白芍 20g，升麻炭 10g，合欢皮 20g，炒川连 6g，吴茱萸2g，炒柴胡6g，炒党参20g，炒山药20g，盐续断15g，盐杜仲15g，炙甘草5g。共7剂。2014年11月10日二诊：腹泻已止，现大便溏薄，每日二三次，足底、腰部不适感减轻，舌苔薄黄。守方，再服7剂。2014年11月17日三诊：泄泻未作，大便每日一二次，基本成形，足底凉与腰部酸冷缓解。守方，去炒柴胡，炒白术减至15g，升麻炭减至6g，共14剂。用药同时嘱家属与患者多加沟通，缓解不良情绪，并慎风寒生冷，用药加减治疗3个月，诸症平稳，泄泻未作。1年后其子就诊告知患者平时因饮食不慎或受寒仍会发生泄泻，但已无早前诸药罔效之苦恼，适当用药就能较快缓解。

按：本例IBS-D患者发病表现为五更泻。五更泻先贤多责之于肾，明清以降，秦景明、叶天士等医家意识到肝旺亦为之由，前者提出肝火可致五更泻，后者论述肝脾不和之五更泻，至清代张聿青明确提出“肝病亦有至晨而泄者，以寅卯属木，木气旺时，辄乘土位也”[17]，主张从肝论治。详查本案，患者中年起病之时，并无肾虚之候，仅以肝郁脾虚见证，但因不够重视，未及时治疗，饮食起居情志亦常有不调，逮本次就医时，病已20余年，一来久病及肾，二来年老体衰，致肝郁脾虚累及肾。肝气郁滞，横逆犯脾；脾气不足，清阳欠升；肾阳不足，温煦欠力。故一旦情绪波动，或感受风寒，或生冷伤中，则肝气复郁，脾气愈损，肾阳愈亏，疾病发作。治疗时当抑肝扶脾，兼顾温肾。首诊以抑肝扶脾汤伍炒柴胡、炒党参增强疏肝健脾，炒山药、炙甘草兼顾脾肾，盐续断、盐杜仲温肾止泻。三诊因泄泻已止半月余，药不过病，故去柴胡而减白术、升麻用量。嘱患者保持良好的心态，注意规律饮食作息，以防病情反复。

肝脾不和是IBS-D主要病机，肝郁脾虚是其中最常见且易复发的证型，治疗的重点在于调节肝脾功能，并使两者能够保持平衡。案一以肝郁脾虚为主，因情志过极引动肝郁或受寒伤食加重脾虚发病，肝脾之损伤亦相对较轻，往往短时间用药即可恢复肝脾平衡。案二肝脾损伤已累及心神，表现出失眠多梦、食少体倦、面色无华等心血暗耗、心神失宁的症状，心神损伤又会影响肝脾功能，治疗应当抑肝扶脾，兼以宁心安神，目的亦为促进肝脾平衡。案三老年患者病程较长，久病及肾，表现为畏寒更甚，晨起即泻多见，此为肝郁脾虚，累及肾阳，治当抑肝扶脾，兼以温肾。愈后亦当温补脾肾，以求稳固肝脾。总之，除病因、祛病邪、调寒热、畅气机、宁心神、温肾阳等，均为围绕肝郁脾虚这一核心病机的治疗手段，目的都是为了使肝脾达到并保持平衡的状态。

4 结语

本文探讨了IBS-D的中医病机与治法，以及名老中医验方抑肝扶脾汤的中药配伍要义与临床应用，认为“肝脾不和”是本病的核心病机，且肝脾损伤有轻重、缓急之不同而分肝气乘脾、脾虚肝乘、肝郁脾虚等。其中肝郁脾虚者最为难治且易复发。肝郁脾虚者肝气较旺而脾气亦虚，二者并重，其势难解，治当疏肝解郁与扶助脾气并举，抑肝扶脾汤即为此而设。通过白芍与白术、合欢皮与升麻、吴茱萸与黄连的不同配比，对应肝、脾的不同损伤程度，并选取适当的炮制方法以求最佳疗效。肝郁脾虚者若未能得治，病因不去或复又感邪，致反复发作，肝脾损伤加重，累及心肾，故在实际应用时，当明辨病机，根据肝郁脾虚程度轻重以及累及心肾受累程度之不同，兼以安宁心神，或温补肾阳，终达肝脾平衡之目的。通过上述对抑肝扶脾汤临床应用的研究，可以进一步明确其临床应用范围，能为临床上最为缠绵难治的IBS-D肝郁脾虚证提供有效的方法。

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