阮怀清噫嗳反胃治法经验举要

浙江省立同德医院 杭州 310007

阮怀清（1869—1928年），字秉文，浙江台州黄岩穀岙人，系近代浙东一代名医。阮氏“幼习儒，旁通医学，又求学于太平（温岭人）名医韩履实，故医名甚著，而求诊盈门”[1]。阮怀清“治病用古方，服者多应手奏效。生平临证笔录，裒然成书，晚年手加核校，分门别类，有《阮氏医案》四卷”[1]。《阮氏医案》为抄本，珍藏于浙江省中医药研究院图书馆古籍部，据《中国中医古籍总目》记载，藏本仅此一家，实属海内孤本。该院盛增秀先生将其发掘整理，以《〈阮氏医案〉评议》一书面世。笔者研读《阮氏医案》有年，深感阮氏医术精湛，医德高尚。阮氏治学崇尚经典，博采诸家之长；临证脉因治法，圆机融会贯通；处方用药量小，常以轻灵获效。《阮氏医案》共4卷，阮怀清抄录医案近四百则，病种有内伤杂病、外感热病，以及妇科、儿科等疾患，临床资料翔实，内容十分丰富，如对郁证的治疗就有颇多涉及[2]。笔者体会，阮氏在脾胃病证治方面积累有丰富经验，现举噫嗳、呕恶、吐酸、嘈杂、反胃、噎膈等病症，整理总结其治法经验如下。

1 噫嗳呕恶，开郁通降

《阮氏医案》中有关噫嗳、呕恶、吐酸、嘈杂的脾胃病案例不少，仔细分析这类医案记载，发现阮怀清重视这些病症的情志致病因素，如七情怫郁，忧思伤脾等。诚如元代医家朱丹溪云“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”。脾主运化，肝主疏泄。脾气不足甚或脾阳衰弱，运化不力，导致水谷不化，寒湿留滞，积而上逆；情志郁结，肝泄不畅，肝阳易亢，继而肝阳挟胃气上冲，而发噫嗳、呕恶诸症。治疗当以开郁通降为旨，《阮氏医案》载：“情志怫郁，经脉不和，是以冲气上逆，时常噫嗳，兼之皮毛栗栗，背胀腹痛，似乎内损情形。理宜开郁疏气。”[3]37又载：“忧思伤脾，木侵中土，冲气上逆，时常噫嗳怕寒，前服和中降逆，其症悉平。”[3]39阮氏指出：“抱恙日久，不欲饮，饮则喜热恶冷；不欲食，食则喜燥恶湿。可见膈间胶痰凝滞，气机阻碍，有升无降，故频作呕吐，而大便不行。胃之治法，宜通宜降。”[3]80开郁通降，阮氏喜用丹溪越鞠丸和仲景旋覆代赭汤，郁结消散，胃气和顺，冲逆平复，则诸症瘥矣。然对于具体临证，有时病情更为复杂，要结合因机，或开郁疏湿，或和胃降逆，或扶土抑木，或温运通降，分述如下。

1.1 开郁疏湿 对于脾湿郁结，肝失条达，气血痰食湿热滞而不畅者，阮氏主用开郁疏湿法。《阮氏医案》载：“脾气郁结，木不条达，湿闭经阻，腹痛背胀，口苦，食入饱闷呕恶，有时稍觉怕寒，手足心燔灼。治宜开郁，佐以疏湿为治。”[3]95如治“尤某，七情怫郁，气不舒畅，致郁热湿浊上蒸，心下燔灼悸动，似乎微痛；或木火凌胃，刻饥嘈杂。治法不外乎宣通解郁。生香附钱半，抚芎 八分，白茯神三钱，紫石英三钱，六神曲钱半，南京术钱半，水法夏钱半，水云连八分，生山栀钱半，绍紫朴八分，家苏叶八分，淡吴萸八分”[3]121。又治“叶。脉涩，舌苔白滑。系湿阻中阳，健运失常，腹中痞胀，加之郁怒动肝，木侵中土，刻饥嘈杂，头目眩晕，经来腹痛。卫阳不和，似有怕寒形状。治宜疏湿开郁，佐以扶土平肝。生香附钱半，六神曲二钱，赤茯苓三钱，泽佩兰各一钱，汉苍术钱半，水法夏二钱，紫川朴八分，玫瑰花八分，小川芎八分，软紫月八分。明天麻钱半，广郁金钱半”。[3]74两案均治“刻饥嘈杂”，都以越鞠丸为主方，越鞠丸通治气、血、痰、湿、食、热“六郁”。尤案合左金丸清肝火、和胃气[4]540，恰到好处；叶案加柴胡、郁金、玫瑰花等疏肝郁、顺胃气，契合病理。

1.2 和胃降逆 对于湿食、痰湿内伤，阻滞中焦，气失和降，胃气、肝气上逆致噫嗳、呕恶、吐酸者，阮氏采用和胃降逆法，选方旋覆代赭汤、温胆汤、平胃散之类。《阮氏医案》载：“痘后中气不和，厥阳上逆。每饭之后，胸膈痞胀，噫嗳不止。拟用平胃散合代赭汤加味治之。”[3]76湿食伤中，胃失和降，噫嗳不止，治拟化湿和胃，降逆止嗳。如治“薛。怕寒发热，腹痛吐泻。此系外感风寒，内伤湿食。前经发表调中渗湿，已觉见效，但土金衰弱，肝木横强，水气随之上凌，每从小腹发动，致呃逆咳嗽，呕吐酸水。脉象右弦滑，左浮大，舌苔白滑中见微黄。拟以和中降逆兼化湿法。佛手柑钱半，代赭石三钱，苦杏仁钱半，淡吴萸八分，水法夏钱半，旋覆花三钱，扁金钗钱半，紫沉香八分，炒小茴钱半，炒青皮钱半，炙甘草八分，生姜三片”[3]77。此即旋覆代赭汤加减，和胃降逆，化湿理气。又治阮某“脉见浮滑，舌苔微黄。系湿食阻滞中焦，胃气不和，肝阳上逆，是以呕恶多痰，不思饮食”。“拟用温胆汤加味治之。宋公夏钱半，白茯苓钱半，炒竹茹一丸，水云连四分，广皮白一钱，炙甘草六分，炒枳实六分，淡吴萸四分，真川朴六分”[3]76。此即温胆汤祛湿化痰、和胃降逆，合左金丸清泻肝火。

1.3 扶土抑木 对于中焦偏虚，痰湿困脾，肝气偏亢上逆致呕恶、吐酸、嘈杂者，阮氏常取扶土抑木法。《阮氏医案》载：“中土虚寒，肝气上逆，呕吐酸水，拟用扶土抑肝法。”[3]143如治“叶某，中焦受暑夹湿，肝阳上旋，故犯呕恶不食、头角抽掣等症。治非扶土平肝不可。白茯苓三钱，水法夏二钱，川紫朴一钱，杭菊花钱半，广藿香钱半，水佩兰钱半，炙甘草八分，明天麻钱半，生谷芽二钱，生米仁三钱”。[3]114-115此暑湿伤中，肝阳上扰，治当扶土抑木，方中藿香、佩兰、川朴、半夏祛暑化湿，茯苓、米仁、谷芽、甘草醒脾扶土，天麻、菊花凉肝抑木。又治“陆某，脾肾阴亏，肝阳扰动，木凌土位，刻饥嘈杂，甚至胸背胀痛。当与补土抑肝、滋水涵木之法。西潞党三钱，川桂枝钱半，生处术钱半，女贞实三钱，生白芍三钱，炙甘草钱半，白茯苓二钱，石决明三钱。上药送下六味丸三钱”。[3]93此脾肾偏亏，肝阳偏亢，治当扶土抑木，方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，补脾扶土[4]375；六味地黄丸合女贞子，滋肾水以涵肝木；白芍、甘草为芍药甘草汤，缓急养胃，合桂枝又有平冲之功；石决明、白芍潜阳抑木。

1.4 温运通降 对于脾阳虚衰，或肾火不旺，中焦虚寒，气机失调，肝胃之气上逆，致噫嗳不止、呕吐酸水者，阮氏提出温运通降、温补镇逆法。《阮氏医案》载：“下元不足，每致冲阳上逆，噫嗳不止，拟以温补镇逆法。”[3]156当然，这个不足之“下元”，相对于上逆之气而言，可以是下焦之肾火，也可以是中焦之脾阳。如治“陈。老年君相火衰，食易停积，且湿亦多凝滞，是以纳食不化、胸脘痹痛、呕吐酸水等症，互相交作矣。本堂曲二块，南山楂三钱，南京术三钱，淡吴萸钱半，炒谷芽三钱，大腹皮钱半，广陈皮钱半，炒枳实一钱，干薤白三钱，益智仁钱半，炙甘草八分，紫川朴一钱”。[3]129上案中言“君相火衰”，实为脾阳虚衰，而湿食凝积，引发纳食不化、呕吐酸水等，故用白术、吴萸、薤白、益智等温运脾阳，陈皮、川朴、神曲、谷芽等化湿消食。又治“叶某，胃乃阳土，受盛水谷；脾乃阴土，运化精微。现因饥饱劳倦，虽属伤脾，但胃气无碍，饮食如常，故能食而不能运。所虑者中土受戕，未免肝木侮之。每见厥气上逆，噫嗳不止，或呕吐原物酸水，将来恐成反胃噎嗝之症，主以足太阴少阴治之。怀山药四钱，大蒸地六钱，淡附片一钱，老生姜一钱半，白茯苓三钱，山萸肉三钱，油瑶桂一钱，大红枣五枚，西潞党三钱，水法夏一钱半，旋覆花三钱，代赭石三钱，炙甘草一钱”。[3]49从处方看，应为附桂八味丸与旋覆代赭汤合化，意在脾肾同治，温补阳气，通降和胃。患者中阳已虚，噫嗳呕吐，恐陷“反胃噎嗝”，先温肾阳，补火生土，尚有“既病防变”之义。

2 反胃噎膈，和胃补肾

朝食暮吐，成反胃之症，反胃之甚，而饮食格拒不下，则生噎膈之病。反胃、噎膈是脾胃病中病情较重者，治疗颇为棘手。《阮氏医案》载有此类病症医案数则，阮怀清对其病机判断和治法处方很有见解。

2.1 正治和胃 阮氏认为反胃一病，病位在中焦，脾胃不足、痰湿困滞、胃气上逆是常规病机，而正治之法，是健脾化痰，降逆和胃。如治“王某，素多痰湿，现因中阳被困，土德衰微，朝食而暮吐，致成反胃之症。拟用代赭旋覆汤加味治之，俾震坤合德，土木无伤，是为正法。代赭石三钱，西潞党三钱，炙甘草八分，生姜汁一匙，旋覆花三钱（包煎），水法夏一钱半，淡吴萸八分，大黑枣三枚”[3]36。此痰湿滞脾，中阳不运，胃气上逆，朝食暮吐。正治之法，降逆为要，取旋覆代赭汤加味，健脾温阳助运，化痰和胃止吐。

2.2 变法补肾 对于反胃较剧较久，甚或重至噎膈者，阮氏根据《内经》胃肾相关理论，从肾论治，或温肾生火，或滋肾补阴。笔者以为此治之变法也。按五行学说，火和土是“母子”关系，如肾中之火不足，母损及子，则胃土中阳式微，中焦气机逆乱矣。若反胃由肾阳衰微，火不温土，犹如灶中无柴火，胃中水谷难以熟腐，饮食难以运化，胃气上逆，食之则吐。治当温肾补火生土，阮氏常用附桂八味丸化裁，以“益火之源，以消阴翳”（唐代王冰语）。如治“江某，朝食暮吐，非反胃而何？系肾火衰微，脾阳困乏，所谓母寒子亦寒也。古云：益火之源，以消阴翳。师其法以治之。大熟地三钱，山萸肉三钱，淡附片一钱半，黑炮姜一钱半，怀山药三钱，白茯苓三钱，紫瑶桂一钱，益智仁一钱半”[3]37。又《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。”认为胃的水谷消化排泄，肾起着关键的约束作用，因肾能滋养、温煦脾胃。肾精不足，约束不力，胃又失其滋养，气机升降失调。《阮氏医案》载：“肾乃胃之关。关者，上下交通之义也。今关门不利，升降失司，焉能纳食运化，故生噎膈之病。”[3]36如治杜某之噎膈，“脉象关尺数而细涩，舌苔干绛，原属阴虚液燥，理宜滋肾水养胃阴为主治。北沙参三钱，远志筒二钱，山萸肉二钱，建泽泻一钱，大麦冬三钱，大蒸地六钱，湖丹皮一钱半，白茯神二钱，霍石斛二钱，怀山药三钱”[3]36。方取六味地黄丸滋补肾阴，加沙参、石斛、麦冬以补养胃阴。

[1]浙江省医史分会.浙江历代医林人物[G].杭州：浙江省中医学会，1987：200.

[2]庄爱文，盛增秀.浙东名医阮怀清郁证医案赏析[J].浙江中医药大学学报，2017，41（10）：813-815.

[3]阮怀清.《阮氏医案》评议[M].盛增秀，庄爱文，评议.北京：中医古籍出版社，2017.

[4]陈永灿.简易名方临证备要[M].北京：人民卫生出版社，2016.