徐景藩教授补、和、消三法论治残胃炎经验

南京中医药大学附属医院 南京 210029

残胃炎是胃次全切手术术后常见并发症，是消化科临床的疑难病。国医大师徐景藩教授长期从事临床、科研、教学工作，对本病的病机和证治具有深刻的认识和独到的见解，遣方用药，多获良效。现从“医门八法”之补、和、消三法论述徐景藩教授治疗残胃炎之经验。

1 脾胃虚弱，补脾益胃防滋腻

补法是补养人体气血阴阳不足之虚症的方法。《经》曰“虚者补之”“损者益之”，又曰“不能治其虚，安问其余”。因“五脏皆禀气于胃”“得胃气则生，无胃气则死”，故补虚之法在脾胃病的治疗中占有重要地位。《素问·五脏别论》载：“胃者，水谷气血之海，六腑之大源也。”人体各脏腑全赖胃之气血充足才能完成其重要功能。《素问·气血形志篇》曰：“阳明常多气多血。”生理上胃腑多气多血，故病理状态下气病血病常相伴发生。“胃者，太仓也”，残胃炎患者因胃受切割，残胃容量明显变小，故受纳、腐熟水谷的功能明显降低。“人以水谷为本”，胃中水谷不绝，气血才能充盛不息。现水谷乏源，运化乏力，精微化生不足，气血无从以生。加之患者术前就有难治性溃疡、上消化道出血等病史，又受手术戕伐，失血伤气，致脾胃更弱，气血俱损。此类患者多见胃脘痞胀隐痛，得食则缓，多食疼痛反重，消瘦纳差，头昏乏力，面色少华，脉细等症状。徐老应用八法之“补法”，治以补脾益气，使后天之本得复，谷神充畅，气血周流，则病自向愈。常用药有党参、炒白术、茯苓、炙甘草、炒山药等。“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，故可配黄芪、当归气血同补。气虚日久则易伤阳，患者久病可见胃寒怕冷、便溏等中阳不足之症状，可酌情配伍干姜或炮姜、附子。亦有患者素体阴虚，术后出现气阴两亏之证，当配用石斛、麦冬等养阴益胃。叶天士曾指出，“胃以通为补”[1]119，因此补益切不可过于滋腻，稍佐理气醒脾之品，可使补中寓疏，补而不滞。方中黄芪、白术补虚而易滞气，可配陈皮、枳壳同用，取“通补”之意。对于脾胃虚弱日久，脘中痞胀，屡治罔效的顽固病例，徐老常于方中加入莱菔子，与党参、太子参配用，能行其补中之滞气，降气而不耗散，可收到意外之效[2]。

2 胆汁逆胃，和降胆胃复气机

和者，平也，缓也。和法原指伤寒少阳病之小柴胡汤，然脏腑功能失调均会导致疾病的发生，故后世逐渐发展出调和肝脾、调和胆胃等治法，即《景岳全书·新方八略》言“和之为义广矣”[3]之意。

肝主疏泄，胃宜通降。胆附于肝，为“中精之府”，内盛肝之余气化生的胆汁，随肝气而助脾胃化物。《四圣心源·卷三》指出：“木生于水而长于土，土气冲和则肝随脾升，胆随胃降。”[4]残胃炎患者术后气血本亏，中土虚弱，肝气乘侮，横逆于胃。胃远端切除术后患者又因丧失“七冲门”之“幽门”，更易致胃气上逆，和降失常，胆汁逆流入胃，损伤胃之膜络。且残胃炎为胃癌癌前病变之一，患者常有担忧、焦虑、抑郁等情绪，肝胆之气郁结于内，失于疏泄而进一步加重病情。此类患者常有胃脘痞胀、两胁胀痛、恶心、嗳气胸闷、脉弦等症状。徐老应用八法之“和法”，治以降胆和胃、调畅气机。胆随胃降，故可借降胃以降胆。肝胆之气下行，中焦气机得复，脏腑调和，则诸症得解。常用药如柴胡、白芍、半夏、陈皮、郁金、枳壳、刀豆壳等。苏梗善调肝胃气滞，宽胸利膈，亦可选用。徐老见脘痛及胁、口苦者多用柴胡，脘痛及胸膺、胸脘痞闷者多用苏梗[5]。气郁而化热者配浙贝母、黄芩、蒲公英等清肝泻热，此时陈皮因其温燥之性不宜用，佛手却不禁忌。对于情怀抑郁者，徐老喜用合欢宁心悦志，解郁安神。《灵枢·四时气》曰:“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”此类患者多有口苦甚则呕苦之症状，胃镜下常见胆汁反流，据徐老经验于方中加用丁香、柿蒂，可助改善胆汁反流[6]。

3 食滞瘀阻，消食化滞祛其瘀

消者，去其壅也。《经》云“坚者削之”“结者散之”，病邪有气、血、湿、食之不同，治法亦有理气、活血、祛湿、消食之区别。张子和言“邪去而元气自复”[7]，故邪盛者当以祛邪为先。

《仁斋直指·血荣气卫论》曰：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”[8]《医林改错·论小儿抽风不是风》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”[9]患者术后气血俱虚，气不帅血，不能推动血行，脉涩血滞，其瘀乃成。加之手术损伤胃之脉络，难免留瘀，且多数患者术前病即已入血分，旧瘀未除，新瘀又生，诸瘀相合，停滞中焦，气机不畅，和降失司。气滞血瘀又相互影响，使病情迁延难愈，日久易郁而化热，两邪相合又可成瘀热之证。徐老素有“胃能磨谷”之论，认为水谷之磨化当以胃为主，以脾为助[10]。现胃受切割，胃体已小，腐熟不及，胆汁逆流，又损胃膜，气滞血瘀，运化无权，磨谷无力，饮食内停，浊阴留滞，水湿内生，体质有异，从寒从热。徐老应用八法之“消法”，以消食化滞祛瘀之法分而治之。

3.1 饮食积滞，消食化滞 此类患者常有食欲不振、脘腹痞满、嗳腐吞酸、口中黏腻、脉滑等症状。徐老治以消食化滞，食积消除则脾运之功恢复，胃气下行，浊阴得降，下传肠腑。常用药如山楂、神曲、陈皮、鸡内金、谷麦芽、莱菔子等。徐老认为麦芽擅消食，谷芽擅和中，两药合用消食开胃、升发脾胃气，尤其适用于食滞兼虚者。且麦芽炒用既可消食,又可醒脾健胃，消补兼备，更为适宜[11]。因所伤饮食之不同，选药亦有差异：伤于乳制品，宜用山楂、藿香；伤于瓜果冷饮，可用丁香、肉桂；伤于豆制品，宜用莱菔子[12]。食积内停，脾失健运则易聚生湿邪，寒化者可配用半夏、苍术、藿香辛温燥湿，热化者配用半夏、黄连、黄芩清化湿热。

3.2 瘀血内停，活血祛瘀 此类患者常有胃脘刺痛、痛处不移、按之痛甚、口干、舌有瘀斑瘀点、舌下静脉迂曲等症状，徐老治以活血祛瘀。常用药有丹皮、赤芍、丹参、三棱、五灵脂、石见穿。徐老认为石见穿用于胃痛血瘀证而见胃口不开、不欲饮食者颇有良效。莪术行气活血，消积止痛，胃痛而痞胀、病位较固定者尤可选用，对气虚血瘀兼见者，尚可防补气药所致之滞气。丹参有去瘀生新之功，适用于血瘀证伴郁热或阴虚者，但其性寒凉，多用久用则影响脾胃运化功能致食欲不振，运用时需注意。《医学心悟·医门八法》曰：“当其邪气初动，所积未坚，则先消之而后和之。”[13]瘀热易生邪毒，有恶化风险，可配伍青木香、黄芩、生蒲黄等清热化瘀。伤及血络而见出血者，可以三七粉、白及粉合藕粉调成糊状，卧位服之以止血护膜、去瘀生新[14]。

4 创残胃饮，补消兼顾

然残胃炎病机多端，虚实错杂，多种病理因素互为因果，相互助长。临床患者病情复杂，专以一法治之往往力有不逮。徐老根据多年诊治残胃炎之经验，创立“残胃饮”一方，药用太子参、炒白术、石斛、白芍、柿蒂、刀豆壳、炒枳壳、薏苡仁、炙甘草、石见穿、制香附、五灵脂、焦神曲等。方中太子参与炒白术、炙甘草同用取四君子汤补气健脾中正平和之功效；白术与枳壳合用取枳术丸之意，使补而不滞，为“通补”之法；太子参配石斛、白芍以养胃阴；白芍配甘草以养阴生血，体现了“补法”。枳壳、柿蒂、刀豆壳、香附等药合用，下气行滞，和胃降逆，体现了“和法”。五灵脂、石见穿活血行瘀，与太子参、白术等补气药合用遵从了李东垣益气祛瘀的思想，气血兼顾；五灵脂与香附合用名五香丸，既能理气和胃，又能化瘀通络；薏苡仁健脾化湿、软坚散结，对吻合口息肉、残胃黏膜异型增生患者尤为适用；焦神曲与枳壳同用消食导滞。以上诸药，体现了“消法”。本方兼顾补、和、消三法，消补兼施，健脾而不滞气，理气而不伤阴，补虚而不碍邪，祛邪而不伤正，更体现了徐老“用药刚柔需兼筹并顾”的思想。可谓是一方既出，三法兼备，刚柔相济。

5 病案举例

陈某，女，38岁，职工。2005年3月17日初诊。患者2004年6月因上腹疼痛伴出血在南京市鼓楼医院查胃镜示胃底间质瘤，后于北京解放军总医院手术。术后上腹部痞胀不适反复发作，伴胃中嘈杂、食欲不振，术后体重减轻30斤。曾多次于外院就诊，病情反复，时轻时重。2005年2月23日鼓楼医院复查胃镜示：胃远端切除术后，残胃吻合口炎症。刻下：患者脘痞作胀，自觉有气在腹部窜动，或有瘕聚，得矢气则舒，时自汗出，不知饥，饮食不多，无黑便，心情不佳，形体消瘦，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，前少苔，脉细弦。此患者为术后脾胃受损，气血两亏，中焦气滞，兼有情志不畅，拟法益气养营，疏肝解郁。方以残胃饮化裁并合用疏肝解郁之解郁合欢汤。处方：太子参10g，当归 10g，白芍 15g，炙甘草 3g，乌药 10g，莱菔子15g，刀豆壳 15g，鸡内金 6g，炒麦芽 30g，建曲 10g，百合 20g，合欢花 10g，佛手花 10g，绿梅花 10g，白残花10g，郁金 10g。

4月4日二诊：腹中积气显著改善，近来汗出已少，纳食较前改善，但仍不知饥，大便日行，面色欠华，心情尚可，舌质淡红，苔薄白小腻，脉细。患者服药后诸症改善，但中焦受损，脾运未复，水湿渐生，拟法益气养营，健脾助运。处方：太子参12g，炒白术6g，当归10g，白芍 15g，茯苓 15g，炙甘草 3g，橘皮 6g，法半夏10g，石见穿15g，乌药10g，建曲15g炒谷麦芽各30g。

4月11日三诊：胸腹窜气攻动症状改善，偶有嗳气，平时饮水不多，大便日行，舌微红，治参原法。加莱菔子15g、刀豆壳20g使气从下走。

5月9日四诊：偶有脘痞不适，气窜结瘕已减，食欲改善，纳食增加，大便日行，舌质淡红，苔薄白，前少苔，脉细。患者脾运渐复，中焦气机仍然不畅，拟法行补兼施，疏肝和胃。原方去橘皮、法半夏、乌药、莱菔子，加香附、佛手、鸡内金各10g，炒苡仁30g。再进1月，症状基本消失，随访未见复发。

按语：本例患者为胃底间质瘤术后残胃炎，主症为上腹痞胀，消瘦纳差。患者原有胃底间质瘤出血病史，加之手术切割胃腑，气血两伤，难于恢复。脾虚运化无权故消瘦纳差，中虚气滞加之情志不畅，肝气横逆，故痞胀而时有瘕聚。初诊以残胃饮化裁，太子参、甘草、鸡内金、建曲健脾开胃，当归、白芍调补营血。叶天士言：“胃土久伤，肝木愈横。”[1]380胃病日久则情志因素犹易作祟。徐老针对患者情志不畅之症，选用养心开郁之百合及多种行气解郁的花类药材，理气而不伤阴。二诊患者脾运未复而渐生湿邪，故以归芍六君子汤为主方，佐以消食和中。四诊患者脾运复而气未畅，故去陈皮、半夏、乌药而改用药性更为平和的香附、佛手调理收功，随访效良。

6 小结

残胃炎是消化科的常见病、疑难病，严重影响了患者的生活质量。徐景藩教授继承和发扬吴门、孟河医派的学术思想，一生致力于脾胃病的临床诊疗工作。徐老根据多年的临床经验，将本病的病机要点归纳为脾胃虚弱、胆汁逆胃、食滞瘀阻，并从医门八法的补、和、消三法入手，分型论治，同时将“藕粉糊剂卧位服药法”“护膜法”等方法应用于残胃炎的治疗。临床应用时则需注意：①使用补法时应补而勿滞，补消兼施。②和降胃气时当降中有升，升降相需。③祛瘀而不破血，益气与化瘀相合。对于病情复杂、病机错杂的患者，徐老三法合用，创立残胃饮一方，取得较好的疗效。同时徐老认为残胃炎患者日常调护亦十分重要，饮食宜少量多次，食物应质软易消化；胃脘部需注意保暖，休息时上腹部应覆盖衣被；平时要心情开朗，戒骄戒躁。徐老融汇古今，博采众长，继承创新，其经验思想值得学习推广。

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