逆行输尿管软镜联合钬激光治疗肾盂旁囊肿合并肾结石的疗效观察

曹靖 赵锦刚 文甲明

肾盂旁囊肿是一种靠近肾盂肾窦特殊类型的囊肿，与肾盂肾盏不相通，因其朝肾窦内延伸，体积较小就可压迫肾盂肾盏，继发引起肾积水、肾结石。因此，与其它位置的肾囊肿相比，治疗上应更积极主动。目前，治疗肾盂旁囊肿合并肾结石的方法较多，如开放手术、经皮肾镜手术、腹腔镜手术等，但创伤大、出血多、并发症多、手术操作复杂、住院时间长。作者采用输尿管软镜联合钬激光治疗肾盂旁囊肿合并肾结石取得较好的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年12月至2017年5月肾盂旁囊肿合并肾结石的患者，其中符合病例纳入标准、病历资料完整并定期随访的患者共11例。纳入标准：满足世界卫生组织对肾盂旁囊肿合并肾结石的诊断标准［1-2］，年龄＞50岁，肾结石长径＜2cm，囊肿直径＜5cm。排除标准：既往有上尿路结石手术及盆腔手术史；肾输尿管先天性畸形；输尿管狭窄；术前合并尿路感染未控制；严重心肺功能障碍不能耐受手术；凝血功能障碍；膀胱挛缩。其中男7例，女4例；年龄51～76岁，平均年龄（62.3±3.7）岁。左侧6例、右侧5例。合并高血压3例，糖尿病1例。囊肿大小约3.5cm×3.0cm～4.8cm×4.3cm，CT值 约 10～23HU， 平均约（14±2.1）HU；肾结石直径约1.0～1.8cm，平均约（1.5±0.3）cm，结石CT值约690～1180HU，平均（870±140）HU，结石位于上盏5例、中盏4例、下盏2例。患侧腰背部酸胀6例，血尿2例，肾盂积水3例。本组患者术前均行CTU检查，肾盂旁可见边界清楚均匀低密度的类圆形影像，增强扫描无强化，未见囊实性改变，显影的肾盂、肾盏受压并拉长，部分肾盏积水并伴有结石。

1.2 手术方法 11例患者术前均在患侧输尿管放置F6双J管2周。采用全身麻醉，取截石位。先采用F8/9.8输尿管硬镜观察膀胱情况，拔除双J管，向患侧输尿管置入黑泥鳅导丝（美国COOK），留置导丝并退镜。沿导丝置入F12/14输尿管软镜鞘（美国COOK），移除内芯，沿扩张鞘插入Olympus电子输尿管软镜直至肾盂输尿管交界处，观察肾盂肾盏、囊肿及结石情况。肾盂肾盏黏膜淡蓝色半透明凸起处为肾盂旁囊肿的位置，插入200μm光纤，功率3.0J/10Hz，在囊壁菲薄凸起最明显的无血管处切开1～2cm开窗引流，使囊腔和肾盂相通，勿损伤肾实质和肾盂肾盏黏膜血管。同期用钬激光治疗肾结石，取石网篮取出碎石。术后留置F6双J管，其近端放置于囊肿内以便充分引流。术后1～3个月拔除双J管，定期复查B超、CT。1.3 疗效评估［3-4］治愈：影像学囊肿几乎消失，肾结石已清除，腰部酸胀等症状消失，肾积水消失或明显减少。好转：影像学囊肿直径缩小＞50%，残留结石＜5mm，腰部酸胀等症状改善好转，肾积水有所缓解或轻度肾积水。无效：影像学囊肿大小无明显变化，残留结石＞5mm，腰部酸胀等症状无改善，肾积水无缓解。

2 结果

11例手术均Ⅰ期成功完成，手术时间69～118min，平均88min，其中囊肿处理时间21～39min，平均28min，术中无中转开放手术者，无大出血、集合系统穿孔、尿外渗、感染性休克、肾周血肿等并发症发生，术后复查血肌酐正常。术后随访3～12个月，囊肿消失8例、缩小3例，无囊肿及结石复发。5例术后腰背部酸胀明显改善，2例肾盏积水消失，1例高血压患者血压恢复正常。

3 讨论

肾盂旁囊肿是一种特殊类型的靠近肾盂肾窦的非遗传性肾囊性疾病，其包括起源于肾窦的囊肿为肾盂周围囊肿，起源于肾窦外，侵入肾窦的囊肿为肾盂旁囊肿［5］。在组织学上，肾盂旁囊肿可分为尿源性和非尿源性两种。尿源性肾盂旁囊肿是由肾实质向肾门延伸而形成的［6］。非尿源性肾盂旁囊肿又分为浆液性和淋巴性，前者是由于肾窦血管性疾病或废用性萎缩造成浆液渗出聚集形成，后者由于肾盂淋巴管慢性炎症刺激，局部梗阻，淋巴管扩张而导致。本病在临床上并不多见，男女发病率无明显差异，大多数患者年龄＞50岁。肾盂旁囊肿由于其特殊的解剖位置，早期压迫肾盂肾盏引起肾积水或合并肾结石，可引起腰酸、腰痛、血尿、泌尿系感染及高血压等症状，但也有部分患者无任何症状。本病主要靠影像学检查明确诊断，B超及CT因其确诊率高一般作为首选检查方法。IVP及MRI可以进一步明确囊肿与集合系统有无交通及囊液成分的预判有一定的临床意义。

肾盂旁囊肿合并肾结石目前治疗方法较多，其宗旨是充分引流囊液，彻底处理结石，解除梗阻，防止复发。传统开放手术虽成功率高，技术成熟，但对患者机体创伤大，住院时间长，恢复慢，现已逐渐被微创手术所替代。近年来，经皮肾镜技术逐渐走向成熟，尚徐敏［7］等通过对11例肾囊肿合并肾结石的患者采取经皮肾镜手术取得良好的效果，认为此方法是安全有效的，但对于初学者，定位和囊肿切开操作要求高，有一定风险，因在超声定位中肾囊肿和肾积水的声像相似，难以区分，建立手术通道相对困难，且在囊肿切开内壁时易损伤肾蒂血管而造成大出血。因此，该术式并发症较多，学习曲线较长。腹腔镜手术虽然创伤小、恢复快，但对于术者操作要求较高，特别是在游离肾盂旁囊肿时要保护肾蒂血管，另外切除囊壁的范围要求足够大，以防止再次复发。近年来，输尿管软镜已被公认为治疗＜2cm肾结石的一线治疗方案［8-10］。作者认为输尿管软镜联合钬激光Ⅰ期治疗肾盂旁囊肿合并肾结石具有以下优势：（1）该术式无任何切口，采用经尿道输尿管径路，更符合人体自然腔道径路，创伤更小，恢复更快。（2）可同期处理肾盂肾盏结石，包括肾盏憩室亦能Ⅰ期处理，简化手术流程，缩短住院时间，减轻患者的经济负担；另外，双侧病变可同期处理。（3）对于有高危因素的患者如有出血倾向、重度肥胖、高龄合并基础疾病、既往有手术史等有明显的优越性，且可以重复操作。

在输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿合并肾结石手术中，作者认为：（1）术中要保持视野清晰，一旦出血将直接影响肾盂旁囊肿的探寻及结石的处理，并且增加术后感染的风险。（2）术中准确定位肾盂旁囊肿是手术的关键。一般较大囊肿且囊壁较薄时，可见深蓝色囊壁，且与肾盂黏膜有明显的界线，此时较易区分；当囊壁较厚时，仅能见到类圆形囊肿向肾盂内突起，可以增加灌注液速度和压力，并观察囊肿壁与肾盂波动情况，有助于确定囊肿位置。当囊肿较小且与肾盂关系不密切时，需在B超引导下行肾盂旁囊肿穿刺并注入亚甲蓝溶液为术中准确定位。（3）囊壁切开时必须避开肾血管。先在囊壁无血管区最薄处蚕食状开窗，伸入镜体检查囊壁有无异常及新生物，必须警惕囊性肾癌，再由中心向外周弧形切开，在近肾门处囊肿切开时需要靠近背外侧，避免损伤肾蒂血管。切开引流的窗口应足够大，使其与集合系统完全相通，防止再次复发。（4）术后双J管需放置于囊腔内，一方面可以起到支撑作用，充分引流囊液，促进囊肿尽快缩小，另一方面双J管可以刺激囊壁产生炎症反应致其粘连闭锁，减少囊肿复发。一般双J管留置时间1～3个月。

随着输尿管软镜技术逐渐成熟，只要严格掌握手术适应证，采用输尿管软镜联合钬激光治疗肾盂旁囊肿合并肾结石是安全可行的，且创伤小、恢复快、无复发，患者更易于接受。因此，此技术值得临床推广应用。