重症急性胰腺炎患者的早期肠内营养

周月琴 张爱琴★ 刘玲

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床上常见的危重症之一，病死率高达36%～50%［1］。当机体处于负氮平衡时，SAP患者极易发生营养不良，影响预后。国外文献报道，早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）为机体提供营养素﹑蛋白质﹑维生素等是其公认的营养作用，同时营养物质可刺激肠碱性磷酸酶（Intestinal alkaline phosphatase，IAP）的活性，发挥其调节肠道微生态﹑减轻全身炎症反应等非营养作用［2］。然而，EEN在临床实施过程中喂养途径﹑启动时机﹑剂量﹑流程等差异较大，因此，本文就SAP患者行早期肠内营养支持治疗的具体方案作一综述。

1 早期肠内营养途径的建立

肠内营养对胰腺的刺激程度主要取决于营养物质进入消化道的部位。胰腺的外分泌调节分头相﹑胃相和肠相，分泌胆囊收缩素的肠黏膜I细胞主要分布在距幽门90cm以内的近段小肠，而远端小肠（空肠）在碳水化合物和脂肪等的刺激下，能释放许多胰腺外分泌抑制因子。因此，经空肠给予营养可避免头相﹑胃相和十二指肠相3个水平对胰腺分泌的刺激，在保持胰腺静止修复状态的同时，又不影响营养的供给补充，其应用的主要问题在于鼻肠管的放置操作［3］。空肠置管术包括术中放置﹑内镜引导﹑X线辅助和经皮造口术等，近年来床旁经鼻盲放空肠营养管的技术日趋成熟，可有效减少SAP患者因搬动困难﹑依赖影像学检查等导致营养途径不能及时有效的建立，然而，为了保证患者的安全，通常需进行床边摄片定位后再进行喂养。考虑到经肠喂养需定位会影响营养的早期给予以及管道移位的高发生率，有研究者认为经胃喂养或许是更好的选择［4］。Singh等［5］通过对照试验证明对SAP经胃喂养并不次于经幽门后喂养，两组患者在感染性并发症﹑再喂养综合征﹑肠道通透性等方面的差异无统计学意义。随着研究的深入，SAP患者行EEN并不只有幽门后喂养，当患者的胃肠道耐受性好，可通过反复准确的评估行经胃喂养过渡至经口喂养，有利于患者尽快恢复正常的胃肠道功能；反之，当患者经胃喂养出现腹胀﹑呕吐等不耐受的表现，以及人工气道的患者存在高误吸的风险时，应及时调整为幽门后喂养。

2 早期肠内营养的启动时机

饥饿可增强对于宿主防御及免疫功能有重要促进作用的自噬作用，短期禁食对于重症患者可能并无害处，因此，Marik等［6］认为在急性期前48内限制营养素的摄入可能是有益的。然而，SAP早期即可因严重的应激和免疫反应而导致血流动力学的紊乱，患者胃肠道功能破坏和细菌移位作为导致胰腺发生感染坏死的主要因素，经肠道进行早期滋养喂养不仅可以提供能量，更能起到保护肠上皮细胞功能﹑防止细菌移位的作用［7］，因此，2016年的最新营养指南均推荐在24～48h内行营养支持治疗［8-9］，近年的研究表明对SAP患者在24h内进行超早期的营养支持治疗也是安全可行的［10-11］。SAP患者在发病后12～24h处于代谢反应的消落期，以低合成和低分解代谢为特征，营养需求较小，应以维持机体血流动力学和内环境稳定﹑纠正呼吸循环功能障碍为主。急性期后的肠屏障功能常损害严重，因此，在24～48h内行小剂量的滋养喂养可使EN的非营养作用得到更好地发挥，这也是目前国内外的学者一致性较高的观点。对于重症患者，肠道被称为是“应激反应的中心器官”，EEN越早启动，越能维护肠道菌群的屏障作用，各国的临床医护人员也在减少营养途径建立时间﹑避免不必要的营养中断等方面努力使重症患者尽早开始EN。

3 早期肠内营养剂量的选择

SAP患者是营养支持治疗的特殊人群，关于患者入ICU第1周肠内营养的剂量主要包括以下几种观点［12］：（1）禁食（Starvation）：避免在第1周内给予营养支持，由于第1周患者处于疾病炎症﹑胰岛素抵抗高峰期，营养支持会加重病情；避免营养支持可以促进ATP及蛋白质合成。（2）滋养喂养［13］（Trophic feeding）：即给予 10～20kcal/h 或≤ 500 kcal /d的营养量，主要是针对胃肠道不耐受的患者。（3）允许性低喂养（Permissive underfeeding）：即12.5～15 kcal/（kg·d），容易实施；符合ICU医师习惯。（4）足量喂养（Forced mandatory feeds）：即 25～30 kcal/（kg·d），防止热量缺乏，减少营养中断；肠内营养的使用减轻了疾病严重程度，减轻SIRS；医源性营养不足＞7d将导致预后不良。针对第一种观点，各国的营养指南均指出应给予EEN来维护肠道的屏障功能，我国黎介寿院士［14］也主张通过早期小剂量的滋养喂养（Trophic feeding）来作用于胃肠道的组织结构﹑调节肠道微生态﹑刺激生长因子等非营养作用。尽管Yaseen等［15］的研究认为允许性低喂养相较于标准肠内营养对患者的病死率等预后并无明显差异，Stephen等［12］认为对于普通患者，亚目标剂量较好，而对于入ICU前即存在营养不良状况的患者，接近目标剂量的营养可能更加有利。

4 早期肠内营养的流程管理

营养不良是重症患者一个主要问题，如未早期识别并处理会影响患者的预后。研究显示，影响营养治疗质量的十大原因分别是［16］：营养筛查频次﹑腹泻﹑非计划拔管﹑堵管﹑禁食＞24h﹑血糖不稳﹑能量消耗与蛋白质需求的判断﹑CVC感染﹑依从性﹑主观因素。因此，可从患者评估﹑实施方法﹑疗效监测﹑并发症的预防这四个方面规范EEN喂养流程，。

4.1 患者评估 准确的评估是营养支持或治疗的前提，SAP患者不仅胰腺自身损害严重，还常伴发SIRS和MODS，因此，需对患者进行全面的评估。（1）疾病严重程度：床旁急性胰腺炎严重度评分（BISAP评分）﹑Ranson评分﹑Balthazar CT分级评分系统可对SAP进行特异性的评估，其他非特异性的评分包括APACHEⅡ评分﹑SOFA评分等。（2）营养状况：临床常用营养风险指数（NRS-2002）﹑NUTRIC评分等进行营养风险筛查，近年来超声﹑CT等医疗设备也应用于营养评估。（3）胃肠道功能：主要是对胃排空能力﹑肠鸣音﹑消化吸收功能以及肠道的血流灌注进行评估。国内外专家一致认为，只要肠道有功能，便应该使用。（4）血流动力学：对于SAP伴发低血压休克的患者，应先进行液体复苏再行营养支持或治疗以减少肠道相关并发症的产生。

4.2 实施方法 营养支持或治疗的实施方法是营养方案最关键的部分，方法的选择应以评估结果为基础。首先是营养时机的把握：对于无EN禁忌症的患者，在入院后48h内行营养支持或治疗是安全可行的。再是对于路径的确立，尽管Cochrane指南［3］认为暂无高级别证据证明对鼻肠管在安全性﹑耐受性以及能量达标方面优于鼻胃管，但各指南均推荐对于耐受性差﹑高误吸风险给予幽门后喂养［8-9］。第三是营养剂量的确定，现推荐的目标需求量为：热卡：25～35kcal/（kg·d），蛋白质 ：1.2～1.5g/（kg·d），但 SAP患者由于胃肠道功能的限制常无法立即进行全量喂养，可从滋养喂养﹑允许性低喂养循序渐进，过渡至全量喂养。最后是营养制剂的选择，目前国内最为医务工作者接受的EN制剂分类标准是根据氮源分为氨基酸型﹑短肽型（要素型）﹑整蛋白型（非要素型）制剂三大类。邱凯等［17］研究表明先采用短肽类制剂，再逐渐过渡至整蛋白类制剂的序贯性肠内营养治疗（ENT）方案，其在SAP 患者治疗中耐受性更好，能更快地改善患者的营养状况。然而，对于微生态制剂﹑免疫营养素的添加暂无有力证据支持其应用。

4.3 疗效监测 营养疗效的监测指标主要包括体格检查﹑营养评分/指数﹑实验室检查等方面。为尽可能降低医源性营养不良的发生率，热卡达标率或时间也是SAP行EEN的重点，指南以及专家共识推荐：若患者在3～5d内无法通过EN来满足其能量的需求，可通过补充性的肠外营养（Supplemental parenteral nutrition，SPN）来进行联合营养支持。

4.4 早期肠内营养并发症的预防和护理 肠内营养在为患者提供支持或治疗的同时，也会带来机械性﹑胃肠道﹑感染等并发症，其中，提高胃肠道耐受性（feed intolerance）及预防误吸是SAP患者行肠内营养支持治疗的关键，也是护理的重点。为了减少EN相关并发症的发生，临床常采用集束化的护理干预［18-19］：针对机械性并发症，常采用的措施包括：妥善固定，通过听诊﹑测PH值﹑X线定位等方法确认管道在位；按时冲管以保持管道通畅；防止拔管。针对胃肠道并发症，常采用的措施包括：根据胃肠功能选择合适的营养制剂，合理使用促胃肠动力药和微生态制剂，避免便秘﹑腹泻﹑腹胀等的发生；使用营养泵匀速﹑持续泵入，必要时监测胃残余量以减少恶心呕吐的发生；每日评估胃肠道功能，必要时可减慢输注速度或暂停EN。严重的腹腔高压和人工气道的建立使SAP成为高误吸风险人群，因此吸入性肺炎的预防是护理重点工作。首先应加强对床边护士的培训，掌握微误吸及误吸的判断标准：微误吸是指气管导管气囊与呼吸道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道［20］；误吸是指胃内容物受重力作用或因腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。其次，误吸及微误吸重在预防，可采取以下措施［21］：营养液泵入从小量﹑低浓度﹑慢速开始；保持床头抬高≥30°；定时监测，保持人工气道气囊压力在25～30cmH2O；口腔护理≥2次/d；另外，幽门后喂养也是指南推荐预防吸入性肺炎的重要方法［8］。尽管SAP患者处于24h监护状态，但EN相关的不良事件也偶有发生，因此，相关科室需做好应急的预案管理，如误吸的应急预案﹑高血糖的应急预案﹑管道移位和脱出的应急预案等，定期进行床旁护士的培训及考核，提高床旁护士对突发事件的执行力，从而保证患者EN安全有效的实施。标准化的EEN流程是为了避免喂养的随意中断﹑保证患者的营养需求，但当患者发生严重的并发症时，应合理的暂停喂养，动态评估，将标准化的喂养流程与个体化的营养方案相结合。

5 小结

由于EEN在应用过程中常因非计划性拔管﹑管道移位﹑床旁操作需禁食﹑胃残留量多﹑影像学检查等导致肠内营养的中断［22］，Heyland DK等［23］主张对重症患者实施PEP uP的喂养方案，即以24h的喂养量为目标，允许＜300ml的胃残留量。因此，为避免医源性营养不良的发生，在临床应用中应制定肠内营养的启动与暂停标准﹑肠内喂养的执行流程，尤其是以护士为主导的喂养流程可使肠内喂养更早启动，缩短达到目标热卡的时间［24］。综上所述，目前肠内营养在SAP治疗上的关键作用已成为共识，然而，在临床营养方案具体实施上仍存在争议，如基于疾病严重程度和胃肠功能的启动时机和营养需求﹑量化的耐受性评估标准﹑医护合作型的标准化喂养流程仍是今后研究的重点。

［1］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华胰腺病杂志编辑委员会,中华消化杂志编辑委员会．中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)．中华消化杂志,2013,33(4): 217-222．

［2］ Lallès J．Intestinal alkaline phosphatase: novel functions and protective effects．Nutrition Reviews,2014,72(2): 82-94．

［3］ Alkhawaja S,Martin C,Butler R J,et al．Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults．Cochrane Database Syst Rev,2015,8: D8875．

［4］ Oláh A,Romics L．Evidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitis．Langenbeck's Archives of Surgery,2010,395(4):309-316．

［5］ Namrata Singh,Brij Sharma,Manik Sharma,et al．Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis．Pancreas,2012,41(1): 153-159．

［6］ Marik PE．Is early starvation beneficial for the critically ill patient?Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care,2016,19(2): 155-160．

［7］ Hooper MH,Marik PE．Controversies and Misconceptions in Intensive Care Unit Nutrition．Clinics in Chest Medicine,2015,36(3):409-418．

［8］ Mcclave SA, Dibaise JK, Mullin GE, et al． ACG Clinical Guideline:Nutrition Therapy in the Adult Hospitalized Patient．The American journal of gastroenterology,2016,111(3):315．

［9］ Taylor BE,Mcclave SA,Martindale RG,et al．Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient．Critical Care Medicine,2016,44(2):390-438．

［10］ Li X,Ma F,Jia K．Early enteral nutrition within 24 hours or between 24 and 72 hours for acute pancreatitis:evidence based on 12 RCTs．Medical Science Monitor,2014,20:2327-2335．

［11］ Oláh A,Jr LR．Enteral nutrition in acute pancreatitis:A review of the current evidence．World Journal of Gastroenterology,2014,20(43):16123．

［12］ Mcclave SA,Codner P,Patel J,et al．Should we aim for full enteral feeding in the first week of critical illness? Nutrition in Clinical Practice,2016,31(4):425-431．

［13］ Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al．Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial．JAMA,2012,307(8):795-803．

［14］ 黎介寿．肠内营养与肠屏障功能．肠外与肠内营养,2016,23(5):257-259．

［15］ Arabi YM,Aldawood AS,Solaiman O．Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critical Illness．N Engl J Med,2015,373(12):1175-1176．

［16］ Verotti CCG,Torrinhas RSMD,Cecconello I,et al．Selection of Top 10 Quality Indicators for Nutrition Therapy．Nutrition in Clinical Practice,2012,27(2):261-267．

［17］ 邱凯,张文敏,赵炳朕,等．序贯性肠内营养治疗在重症急性胰腺炎患者中的应用．肠外与肠内营养,2016,23(3):146-149．

［18］ Colaco AD,Nascimento ER． Nursing intervention bundle for enteral nutrition in intensive care:a collective construction．Rev Esc Enferm USP,2014,48(5):844-850．

［19］ 莫岚．集束化护理干预降低ICU患者肠内营养并发症的应用观察．中国基层医药,2013,20(15):2393-2394．

［20］ 叶向红,彭南海,倪元红,等．腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防．解放军护理杂志,2011,28(5):21-24．

［21］ 黄海燕．集束化管理在ICU肠内营养患者的应用．护理学杂志,2012,27(17):13-15．

［22］ Kozeniecki M,Mcandrew N,Patel JJ．Process-Related Barriers to Optimizing Enteral Nutrition in a Tertiary Medical Intensive Care Unit．Nutr Clin Pract,2016,31(1):80-85．

［23］ Heyland DK,Dhaliwal R,Lemieux M,et al．Implementing the PEP up protocol in critical care units in canada:results of a multicenter,quality improvement Study．JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015,39(6):698-706．

［24］ Friesecke S,Schwabe A,Stecher S,et al．Improvement of enteral nutrition in intensive care unit patients by a nurse-driven feeding protocol．Nursing in Critical Care,2014,19(4):204-210．