老年髋部骨折术后日常活动能力影响因素分析

张树良 侯振海 夏俊杰 倪志明★ 叶虹

伴随老年人口的增加，老年髋部骨折发生率也越来越高。使老年人伤后恢复日常生活能力（ADL）具有迫切性的现实意义。ADL可以直观反映老年人的自理程度，是评定老年人独立生活能力和躯体健康功能的重要指标。老年髋部骨折保守治疗需长期卧床，易产生严重并发症，因此手术治疗髋部骨折已经成为主流。本研究评估了在本院治疗的髋部骨折患者术后的ADL，对有关因素进行了分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入年龄≥65岁于2010年1月至2015年6月在本院治疗的髋部骨折患者，纳入标准：（1）单侧股骨颈骨折或单侧股骨粗隆间骨折。（2）低能量损伤。（3）行手术内固定或人工髋关节置换治疗者。排除标准：（1）患肢既往有骨折或手术者。（2）复合多处骨折。（3）陈旧性骨折。（4）患恶性肿瘤并确诊。（5）确诊病理性骨折。

1.2 方法 患者入院后采集病史，进行相关检查﹑检验项目，将检查﹑检验结果与既往病史相结合，确认并记录患者所患内科疾病。术前麻醉风险分级参照美国麻醉医师协会（ASA）分级进行。门诊复查及通电话访问：除患者门诊自行复查随访外，告知患者在每年3﹑6﹑9﹑12月的第1周定期随访各1次，无法到院者则通电话访问。对患者的病历资料及随访信息进行归纳和提取后，将患者骨折类型﹑术前内科合并疾病﹑性别﹑年龄﹑伤前ADL分级﹑ASA分级﹑血红蛋白﹑白蛋白﹑伤后至手术间隔时间﹑麻醉类型﹑手术方式﹑术中失血量﹑手术时长﹑住院天数与随访末ADL分级进行相关性分析。采用中文版改良BI（MBI-C）量表［1］进行ADL分级评定。将评定得分相加后分级：100～61分：能独立完成日常活动，生活基本自理；60～41分：生活需护理；＜40分，生活不能自理。为便于进行统计学分析将其分为两级：Ⅰ级：≥60分，生活基本自理，Ⅱ级：＜60分，生活不能自理。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。将165例患者的骨折类型﹑术前内科合并疾病﹑性别﹑年龄﹑伤前ADL分级﹑ASA分级﹑血红蛋白﹑白蛋白﹑伤后至手术间隔时间﹑麻醉类型﹑手术方式﹑术中失血量﹑手术时长﹑住院天数等参数定义为自变量，应变量为随访末ADL分级，进行Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本资料中男52例，女113例；平均随访（42.6±12.6）个月；患者平均年龄（77.1±5.3）岁；粗隆间骨折73例，占44.2%；股骨颈骨折92例，占55.8%；男性粗隆间骨折23例，股骨颈骨折29例；女性粗隆间骨折49例，股骨颈骨折64例。165例患者中仅有7例术前无内科合并症，占4.2%，116例患有1～3种内科合并症，占70.3%，42例患有＞4种内科合并症，占25.5%。男性和女性的术前内科合并疾病最多的都是心血管系疾病，男性内科合并症第2﹑3位的分别是呼吸系统疾病﹑分泌系统疾病；而女性术前内科合并疾病排在第二位的是内分泌系统疾病，第三位是神经系统疾病。

本组中男性患者血红蛋白均值为（109.12±18.12）g/L， 女 性 患 者 为（109.76±18.57）g/L， 均 低 于WHO界定的贫血标准。本组中男性血清白蛋白均值 为（39.44±3.57）g/L， 女 性 为（38.73±4.89）g/L， 其 中男 ＜35g/L者 5例，占 3.0%， 女 ＜35g/L者20例，占12.1%。患者伤后至手术间隔时间平均为（4.72±3.26）d，平均手术（88.98±33.31）min，平均出血量（332.03±217.38）ml，平均住院（19.35±9.05）d。手术麻醉方式选择：本组中手术选择全麻者53例，椎管内麻醉者112例，全麻与椎管内麻醉比例为1∶2.11。受伤前ADL评分≥60分者（Ⅰ级）146例，占88.5%。术后随访末ADL评分≥60分者45例，占27.3%。对随访末患者ADL各类项目分析显示：绝大多数患者进食能力较好；自己能步入卫生间﹑控制大﹑小便能力可；个人穿衣能力一般；涉及活动能力的移动桌椅﹑步行及爬楼梯能力较差，不能独立洗澡。

2.2 Logistic回归分析 术前内科合并疾病﹑年龄﹑手术方式﹑伤前ADL能力﹑血红蛋白和白蛋白对随访末ADL能力的影响差异有统计学意义（P＜0.05），在其他因素保持不变的情况下，低龄患者﹑关节置换手术﹑伤前ADL能力较好﹑内科合并症少﹑血红蛋白和白蛋白正常的患者随访末ADL能力较好。性别﹑骨折类型﹑ASA分级﹑伤后至手术间隔时间﹑麻醉类型﹑手术时长﹑术中失血量及住院天数对随访末ADL能力的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 年龄对术后ADL能力的影响 Pillai A等［2］研究发现老年髋部骨折患者年龄越大，术后ADL能力越差，预后越差。Cornwall R等［3］也认为年龄可以作为老年髋部骨折术后6个月时功能的预测因素，年龄较大的患者功能较差；但是也有研究并未发现年龄对老年髋部骨折患者术后的功能恢复产生影响［4］。本资料显示高龄是随访末ADL能力的危险因素，年龄越大，随访终末ADL能力越差。在≥85岁的26例患者中，仅有4例（15.4%）随访末ADL评分为Ⅰ级，说明高龄患者髋部骨折术后的日常生活能力较差，需要长期照料。

3.2 手术方式对术后ADL能力的影响 手术方式的选择与骨折类型密切相关，髋部骨折分为粗隆间骨折和股骨颈骨折，粗隆间骨折目前多采用内固定治疗，股骨颈骨折可选择内固定或关节置换手术［6］。在本资料中手术方式对患者随访终末ADL评分的影响差异有统计学意义（P＜0.05），关节置换术后患者的ADL能力要优于内固定术后患者。

3.3 伤前ADL能力对术后ADL能力的影响 本研究分析发现受伤前ADL能力对随访终末ADL能力的影响有明显差异，在其他因素相同的情况下，伤前ADL能力较好的患者随访末ADL能力也较好。Penrod发现骨折前ADL能力对骨折术后6个月时的生存率﹑ADL能力有显著的影响［7］。以色列学者发现入院时高功能评分可以作为出院时高功能评分的预测因素［8］。良好的伤前ADL能力反映了患者优异的整体肌肉力量和平衡力，有助于术后肢体的锻炼，有利于术后ADL的恢复。本资料支持伤前ADL能力可以作为随访末ADL能力的预测因素。

3.4 术前内科合并疾病对术后ADL能力的影响 老年患者合并内科疾病反映了患者的整体身体状况，对老年髋部骨折患者术后的预后有显著影响［9］。Penrod认为合并症对老年髋部骨折患者术后6个月时的ADL能力恢复有影响［5］。本资料中合并内科疾病少的患者随访末ADL能力较好。与其他因素存在争议比较，学者们一致认为伤前内科合并症是影响术后ADL能力恢复的不利因素。

3.5 血红蛋白和白蛋白对术后ADL能力的影响 血红蛋白和白蛋白是反映机体营养状况的重要指标，而营养状况对机体整体机能的发挥起着重要作用［10-11］。本资料中随访平均（42.6±12.6）个月，其中男性患者血红蛋白均值为（109.12±18.12）g/L，女性患者为（109.76±18.57）g/L，均低于WHO界定的贫血标准（男≥130g/L，女≥120g/L），分析显示白蛋白和血红蛋白水平P值均＜0.05，对随访末ADL能力的影响差异有统计学意义，可以作为随访末ADL能力的判断因子。3.6 其他因素对术后ADL能力的影响 影响老年髋部骨折患者术后ADL能力恢复的其他因素，很多学者进行了广泛的研究［6-8］。本资料发现性别﹑骨折类型﹑ASA分级﹑伤后至手术间隔时间﹑麻醉类型﹑手术时长﹑术中失血量及住院天数对随访末ADL能力的影响无明显差异。虽然本组患者术中失血量对ADL能力影响差异无统计学意义（P=0.099），但OR=0.530，95%CI 0.250～1.126，失血量影响力高于其余几项，临床工作中不可忽视。

目前对影响老年髋部骨折患者术后ADL能力恢复的相关因素国外研究较多，但因其存在的种族差异［7］，国外研究结果在临床干预中是否适用于国人值得商榷，需要临床工作者对国人进行深入的研究和验证。根据本研究对国人老年髋部骨折的分析，显示临床医疗中应对高龄﹑伤前ADL能力差﹑合并内科疾病种类多﹑血红蛋白和白蛋白水平低的患者重点关注，围手术期加强干预，选择合适的手术方式，采取有针对性﹑综合的治疗和康复方法以提高患者术后的生活自理能力。

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