微血管减压术治疗复发三叉神经痛临床疗效

胡强 俞文华★ 杜权 朱强 车志豪 董晓巧

微 血管减压 术（microvascular decompression，MVD）由Jannetta于1967年首次开展治疗原发性三叉神经痛，其临床应用已经50年，目前被认为是针对原发性三叉神经痛病因治疗的技术手段。虽然MVD术后早期疼痛治愈率高达83%～98%，但研究报道复发率10%～30%［1］。本院采用MVD治疗26例术后复发三叉神经痛患者，现将其临床资料及术后疗效报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院于2010年3月至2017年3月采用MVD治疗术后复发三叉神经痛患者26例。其中男14例，女12例；年龄38～75岁，平均（56.5±9.1）岁。首次术后疼痛缓解时间1～22.5年，平均（8.8±5.4）年。症状位于左侧13例（50.0%），右侧13例（50.0%）。三叉神经I支疼痛1例（3.8%），II支疼痛2例（7.7%），III支疼痛2例（7.7%），I+II支疼痛5例（19.2%），I+III支疼痛3例（11.5%），I+II+III支疼痛2例（7.7%），II+III支疼痛11例（42.3%）。

1.2 影像学检查 患者均在术前行颅脑TOF-MRI检查，排除继发性三叉神经痛并初步了解三叉神经出入脑干段有走形异常血管压迫。

1.3 手术方法 患者气管插管全身麻醉下，取侧俯卧位，头架固定；采用乙状窦后原手术切口，注意暴露乙状窦转角处，显微镜下锐性彻底解剖三叉神经根附近粘连的蛛网膜，全程探查三叉神经根出入脑干处，尤其注意探查神经根的腹侧及腹内侧可能存在的责任血管。对于首次手术放置的Teflon垫棉术中遵循以下几点：（1）Teflon垫棉对神经根不构成压迫，不予取出，注意探查遗漏的责任血管或新的责任血管。（2）Teflon垫棉过大致神经根受压弯曲，在不损伤神经及血管的前提下，切除大部分Teflon垫棉，重新放置大小合适的垫棉。（3）Teflon垫棉过小，不予取出，分离并切除部分Teflon垫棉，选择大小合适的垫棉将责任血管隔开。放置Teflon垫棉应注意大小合适，位置恰当，避免压迫神经根。当术中探查发现以下情况施行电凝术：（1）Teflon垫棉过大且粘连严重无法完整切除实施充分减压。（2）多支责任血管骑跨或责任血管穿越三叉神经根。（3）无明确责任血管，仅见蛛网膜粘连增厚。

2 结果

2.1 术中探查所见情况 所有患者术中探查均见蛛网膜粘连严重。术中Teflon垫棉放置位置不恰当﹑脱落或者移位4例（15.4%），Teflon垫棉过小致责任血管的搏动传导至神经根3例（11.5%），责任血管遗漏或新的责任血管6例（23.1%），上述3种情况施行MVD，不做电凝处理；Teflon垫棉过大致三叉神经根受压弯曲7例（26.9%），多支责任血管骑跨或责任血管穿越神经根致减压不充分5例（19.2%），上述两种情况在MVD基础上施行电凝术；1例（3.8%）患者仅存在蛛网膜粘连增厚对神经根包裹，松解蛛网膜后施行电凝术。

2.2 术后疗效﹑并发症及随访 手术后22例（84.6%）患者疼痛完全消失，3例（11.5%）患者偶有疼痛但不需服药者，1例（3.8 %）患者疼痛有所缓解但服药可控制。患者随访7～91个月（平均31个月），2例（3.8%）患者分别在术后1年﹑5年疼痛复发，均行经皮穿刺球囊压迫半月节术治疗疼痛明显减轻。5例（19.2%）患者术后面部麻木，4例患者6个月内面部麻木消失，1例患者留有永久面部麻木但可以忍受。1例患者术后第6天发现切口感染，予以清创缝合术及抗感染治疗痊愈出院。1例患者术后出现术侧耳鸣，术后1个月内消失。未出现术后脑出血﹑面瘫﹑听力丧失，颞肌咀嚼肌萎缩及死亡等情况。

3 讨论

原发性三叉神经痛是以颜面部反复发作的电击样﹑短暂且剧烈疼痛为特征的神经系统疾病，其发病机制目前尚不清楚。大多数研究者认为三叉神经根出入脑干段被异位动脉或静脉压迫是其发病的主要原因［2］。依此理论，临床广泛开展了MVD治疗原发性三叉神经痛，但部分患者MVD术后仍疼痛复发。

目前研究认为MVD术后复发的患者可以考虑再次行手术治疗。于炎冰等［3］研究认为三叉神经痛MVD术后复发再次手术时应以三叉神经感觉根部分切断术为主，但是其缺点是不适用于并发I支疼痛的患者，而且患者留有永久性面部麻木及感觉障碍等严重并发症［4］。杜垣锋等［5］指出经皮穿刺球囊压迫术是治疗MVD术后复发三叉神经痛的一种安全有效﹑操作简便，疼痛缓解率高的手术方法，尤其适用于合并基础疾病的老年患者，但是术后面部麻木﹑咀嚼肌无力﹑面部感觉异常等并发症难以避免。Zhang等［6］报道对于首次MVD无效的三叉神经痛再次手术选择MVD联合神经梳理术可以提高手术疗效。近期有研究报道通过神经根外周浅层电凝术治疗多血管挤压诱发三叉神经痛患者，取得良好疗效［7］。本组研究采用MVD为主，对部分患者辅助应用电凝术，术后22例患者疼痛完全消失，3例患者偶有疼痛但不需服药者，1例患者疼痛有所缓解但服药可控制，2例患者疼痛复发，均行经皮穿刺球囊压迫半月节术治疗疼痛明显减轻。

对于复发三叉神经痛患者，术中注意彻底锐性解剖蛛网膜粘连，使三叉神经根充分松解。再次手术时注意探查三叉神经根的腹侧及腹内侧，避免责任血管再次遗漏。本组研究术中探查见5例患者责任血管位于腹内侧及腹侧，可能在首次手术中遗漏。对于首次手术患者Teflon垫棉过小，本组研究的经验是分离﹑切除部分Teflon垫棉，并放置小合适的Teflon垫棉，不追求完整取出，因为分离过程中Teflon垫棉与一些细小血管和神经纤维粘连，容易造成牵拉及损伤。对于放置的Teflon垫棉过大致三叉神经受压弯曲，本研究推荐在大部分切除Teflon垫棉同时松解﹑分离蛛网膜粘连，放置合适大小垫棉，辅助应用电凝术，不推荐过度追求完整取出首次放置的Teflon垫棉。对于存在多支责任血管骑跨或责任血管穿越三叉神经根难于完全充分减压的情况，本组经验是施行MVD及蛛网膜分离外，辅助应用电凝术。术中发现1例患者首次手术Teflon垫棉已经充分垫开责任血管，未见新的责任血管，仅见蛛网膜粘连，采取松解﹑分离蛛网膜粘连同时施行电凝术，术后疗效满意。

结合国内外文献［1-8］，本研究认为三叉神经痛MVD术后疼痛复发的原因有以下几方面：（1）术后蛛网膜粘连。本组研究中26例患者三叉神经根部均存在严重的蛛网膜粘连﹑增厚。（2）Teflon垫棉放置位置不恰当﹑脱落或者移位。本组术中探查发现4例患者Teflon垫棉放置位置不恰当﹑脱落或者移位，导致责任血管复位，重新对三叉神经出入脑干段压迫。（3）Teflon垫棉大小不合适。本组研究中7例患者Teflon垫棉过大致三叉神经感受压弯曲，3例患者Teflon垫棉过小导致责任血管的搏动传导至神经根。（4）责任血管遗漏或新的责任血管。术中发现6例患者责任血管遗漏或新的责任血管，其中5例患者责任血管位于三叉神经根腹内侧及腹侧。（5）多支责任血管骑跨或穿越。本组中有5例患者多支责任血管骑跨或责任血管穿越神经根致减压不充分。（6）术者对责任血管的判断经验不足。

术侧面部麻木是MVD术后一种常见并发症，多数患者面部麻木在术后6个月消失或者明显减轻，本组研究中有5例患者术后出现面部麻木，4例患者在术后6个月内消失，1例患者留有永久性面部麻木但可以忍受。本研究认为面部麻木与术中过度牵拉及双极电凝有关。因此在手术过程中，应该尽量轻柔操作﹑避免过度牵拉三叉神经。电凝时尤其注意把握好电凝的时间和程度。再次手术﹑瘢痕增生及血运不佳，尤其是年龄偏大或合并糖尿病等全身性基础疾病的患者，切口局部组织营养不良﹑愈合能力下降，术中注意严密缝合硬膜及帽状腱膜，术后注意控制血糖﹑血压及定期换药。本组1例患者术后出现切口感染，予以清创缝合术及抗感染治疗后痊愈出院。局部组织粘连及解剖结构的紊乱有时使得再次手术更加困难和危险，术后并发小脑损伤﹑颅神经功能障碍等风险增大。术者具备熟练的显微手术技巧，同时对小脑桥脑角显微解剖的熟悉是提高手术疗效﹑减少术后并发症的重要保证。

综上所述，三叉神经痛MVD术后复发的原因是多样的，几乎所有患者均存在蛛网膜粘连，责任血管压迫仍然是最主要原因，再手术仍应以MVD为主，同时结合不同的病因采取相应的手术方式。

［1］ Cho DY,Chang CG,Wang YC,et al．Repeat operations in failed microvascular decompression for trigeminal neuralgia．J Neurosurg,1994,35(4):665-670．

［2］ Sekula RF Jr, Frederickson AM, Jannetta PJ, et al． Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia: a prospective study and systematic review with meta-analysis． J Neurosurg, 2011,114(1):172-179．

［3］ 于炎冰,张黎,徐晓利,等．显微血管减压术后复发三叉神经痛的手术治．中华神经外科杂志,2006,22(9):538-540．

［4］ Zhang L, Zhang Y, Li C, et al． Surgical treatment of primary trigeminal neuralgia:comparison of the effectiveness between MVD and MVD+PSR in a series of 210 patients．Turk Neurosurg, 2012,22(1):32-38．

［5］ Du Y,Yang D,Dong X,et al．Percutaneous balloon compression(PBC) of trigeminal ganglion for recurrent trigeminal neuralgia after microvascular decompression (MVD) ．Ir J Med Sci,2015,184(4):745-51．

［6］ Zhang X,Xu L,Zhao H,et al．Long-term efficacy of nerve combing for the patients with trigeminal neuralgia who failed prior microvascular decompression．World Neurosurg,2017．

［7］ 李明,高兴强,张剑宁,等．神经根外周浅层电凝治疗三叉神经痛．中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(8):479-481．

［8］ Matsushima T,yamaguchi T,Inoue TK,et al．Recurrent trigeminal ncurMgia after microvascular decompression using an interposing technique:teflon felt adhesion and the sling retraction technique．Acta Neurochir(wien),2000,142:557-561．