膀胱镜联合硬性输尿管镜治疗尿道损伤分析

祝宏斌 朱德胜★ 徐旻 郑洪才 姜松伍 徐益龙

本院于2008年1月至2016年10月使用膀胱镜联合输尿管镜检测治疗尿道狭窄18例，治疗效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 18例尿道损伤病例均为男性，年龄18～31岁。致病原因：骨盆骨折8例，骑跨伤9例，医源性损伤或并发症1例。病程1d至6个月，术前均行耻骨上膀胱造瘘及尿道顺﹑逆行造影，明确是否闭锁以及狭窄闭锁段长度。复杂性后尿道损伤狭窄8例，其中并发假道者3例，尿道骑跨伤例9例，狭窄段最长达1.5cm，均为经尿道镜插管导尿不成功而未能按常规方法内切开病例。

1.2 手术方法 注液充盈膀胱，硬脊膜外腔麻醉下，患者取膀胱截石位，耻骨上膀胱穿刺造瘘，留置F18可剥脱鞘。沿造瘘管置入storz F9.5硬性输尿管镜，通过尿道内口达到尿道断端。助手从尿道外口置入wolf F18膀胱镜，达到尿道远断端可见输尿管镜头或亮光，助手左手示指伸入肛门作引导，两镜鞘对准耻骨正中线与躯干基本平行，使尿道两端在同一尿道轴线上，从膀胱镜操作孔置入斑马导丝，输尿管镜下用抓钳将导丝拉入膀胱。撤出膀胱镜，沿导丝置入F20三腔气囊硅胶尿管，并经输尿管镜证实进入膀胱，气囊注水20m1，留置膀胱造瘘。

2 结果

18例患者手术均成功，术中未发生尿外渗﹑直肠损伤﹑大出血等并发症。术后留置F20-22导尿管，2周后拔导尿管后排尿通畅，尿线粗。术后短暂尿失禁2例，经锻炼1个月后缓解。随诊6个月至2年，3个月内短期尿道扩张13例，1年内定期尿道扩张3例，2例术后扩张一次后均未出现狭窄等异常。1例半年后因狭窄未及时扩张而再次手术，18例均未出现性功能障碍。

3 讨论

尿道损伤断裂是泌尿外科的常见急诊，以骨盆骨折﹑尿道骑跨伤居多，出现排尿困难﹑尿道出血等症状，尤其以骨盆骨折并发症多，常并发大出血﹑甚或并发休克。对于尿道损伤的处理方式是急诊手术或Ⅱ期手术。如患者的生命体征平稳，无严重合并伤的患者，目前多倾向于急诊手术治疗。早期进行及时正确的处理，对提高疗效，减少并发症，缩短住院时间具有重要意义，尤其是前尿道断裂以急诊处理能获得较好的治疗效果。但患者急性大出血﹑失血性休克或合并其它严重脏器损伤的，多建议先应膀胱造瘘，待病情平稳后行Ⅱ期手术治疗。

无论采取急诊或Ⅱ期手术，传统的治疗方式多为开放尿道修补吻合术﹑尿道会师术，虽然达到恢复了尿道的连续性，达到引流膀胱尿液的目的，但创伤大，恢复慢，可进一步加重骨盆出血和尿道损伤，可使尿道部分断裂成为完全断裂，手术操作有一定困难，术后尿道狭窄﹑性功能障碍的发生率较高［1］。随着微创泌尿外科的发展［2］，腔镜下利用导丝引导置入导尿管，达到恢复尿道连续性的，是一种新的微创治疗手段［3］。本院从2001年开始实施单输尿管镜腔内尿道会师术13例，其中5例因不能寻找到尿道近断端而失败，此种情况多是由于患者尿道完全断裂﹑假道形成﹑错位严重﹑有活动性出血等所致，若反复寻找可明显增加假道﹑出血﹑冲洗液外渗，加重尿道损伤，被迫中转为开放手术或膀胱造瘘Ⅱ期手术。

在此前研究的基础上，作者对于输尿管镜会师失败的患者行膀胱造瘘，利用输尿管镜从膀胱造瘘口进镜，通过尿道内口达到尿道远断端，与近端的膀胱镜会合，达到会师的目的。陈乐仲［4］报道联合利用双输尿管镜治疗尿道损伤效果确切，与本法相同。因大部分医院只有一套输尿管镜成像系统，外加一套膀胱镜成像系统，同样可以达到临床治疗的目的。

临床上尿道狭窄复杂，选择合适的患者尤为重要，作者认为：（1）本方法对于伤情不重的尿道骑跨伤导尿管无法置入的单纯断裂患者为首选。（2）可以先采取硬性输尿管镜下尿道接触，大多数不全性尿道断裂患者可接触成功。（3）在不能寻找到尿道远断端的情况下，勿反复寻找，因可造成增加出血﹑假道形成及创伤加重，也不要立即中转手术，应该改行耻骨上膀胱穿刺造瘘，通过造瘘口，置入输尿管镜联合会师，能明显提高手术成功率。（4）对于合并有严重骨盆骨折﹑活动性出血﹑生命体征不平稳以及合并其他脏器损伤的患者，须优先处理合并伤，不宜实施该项治疗，只采取耻骨上膀胱穿刺造瘘，Ⅱ期行腔内会师。（5）超肥胖患者输尿管镜会师存在困难，可改用膀胱软镜代替输尿管镜，因肥胖患者下压镜体存在困难，影响接触操作。（6）留置导尿管时间可视手术情况而定，无需强调必须达到2周。一般10d左右拔管。留置导尿管时间过长，术后并发感染及尿道狭窄概率反而增加。根据个别情况也可重复插导尿管。术后根据病情尿道扩张，对术后排尿尿流变慢或费力即行尿道扩张，再视实际情况考虑定期尿道扩张。本组16例需行尿道扩张病例中，13例经3个月内短期尿道扩张后达到满意效果，3例经1年内定期尿道扩张，随访效果好。

综上所述，膀胱镜联合硬性输尿管镜治疗尿道狭窄，具有损伤小，并发症少，恢复快，手术操作简单，治疗尿道损伤安全有效，对设备要求低，治疗费用低，值得临床推广应用。

［1］ 张帆．创伤性后尿道狭窄或闭锁手术失败原因分析．浙江创伤外科,2017,22(1):167-168．

［2］ 刘昌明,熊云鹤,张家彬,等．腔内双极等离子体治疗尿道狭窄27例临床分析．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2011,5(6):41-43．

［3］ 吴文校,马戟,林良森．经尿道输尿管镜下尿道会师术在尿道损伤治疗中的临床应用．中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2013,7(2):115-117．

［4］ 陈乐仲,李沈蓉,刘向崇．双输尿管镜下尿道会师术治疗男性尿道损伤．华西医学,2012,27(3):401-402．