丹栀逍遥丸对重症正压通气患者谵妄的疗效观察

陈晓晶 武晨亮 潘华飞 陈永华

谵妄是ICU病房重症患者临床上最为常见的并发症，尤其多见于有创正压通气患者，国外ICU患者谵妄的发生率高达50%～70%［1］。谵妄可造成人机对抗，氧耗增加，增加导管相关性感染发生率，意外拔除导管和各种装置，对患者产生有害影响，甚至危及生命。因此，如何对重症患者谵妄进行有效的治疗具有重要的意义。作者应用丹栀逍遥丸治疗ICU有创正压通气谵妄患者，取得满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年10月至2016年2月本院重症医学科正压通气谵妄患者68例。呼吸系统疾病27例，脑血管疾病14例，创伤﹑外科手术后8例，心血管系统疾病7例，肾脏疾病4例，内分泌代谢性疾病4例，结缔组织疾病3例，急性有机磷农药中毒1例。随机分为两组，观察组34例，其中男19例，女15例；年龄47～83岁，平均（65.2±11.4）岁；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）平均（21.41±3.51）分。对照组34例，其中男18例，女16例；年龄45～82岁，平均（66.4±10.9）岁；APACHEⅡ评分平均（21.38±3.64）分。两组患者年龄﹑性别﹑APACHEⅡ评分分布上均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）符合谵妄诊断标准。谵妄评估量表（CAM-ICU）：①急性起病，病程波动；②思维混乱；③注意力障碍。④意识清晰度水平改变。同时符合①和②及③④中的一条，就可诊断为谵妄。（2）气管插管正压通气患者。（3）在ICU住院＞48h。（4）中医诊断癫狂痰气郁结型。（5）年龄40～85岁。

1.3 排除标准 （1）不能接受肠道用药者。（2）颅内原发疾病，继发于全身性疾病的中枢神经病变者，如肺性脑病，肝性脑病等。（3）严重的心脏传导阻滞及血流动力学不稳定者，预计24h内死亡者不在选择范围内。（4）有明确药物导致谵妄的患者。（5）对本研究药物过敏者。

1.4 方法 两组病例基础治疗相同，两组常规给予氟哌啶醇注射液 5mg，肌肉注射3次/d。观察组在此基础上加用丹栀逍遥丸（牡丹皮12g，栀子10g，柴胡12g，当归12g，生白芍12g，炒白术20g，茯苓15g，炙甘草12g，薄荷9g，生姜9g），每服用水300ml，水浸泡0.5h后煎至200ml，去滓，空腹时分两次温鼻饲，疗程为14d。每天进行一次谵妄评估量表（CAM-ICU）来评定谵妄状态。一旦患者谵妄终止（CAM-ICU评分阴性持续48h），用药即缓慢减量，并在3d内停用。

1.5 观察指标 （1）谵妄持续时间。（2）有创正压通气的时间（正压通气撤离的适应证：感染得到有效控制，神志清楚，自主呼吸恢复，通气及换气功能良好，血流动力学稳定，自主呼吸试验成功）。（3）14d内成功脱机拔管的病例数（拔除气管插管导管指症：气道保护性反射恢复，咽反射恢复。患者带管状态下具有一定咳嗽能力，肺活量接近正常［2］）。（4）拔管后48h内再次气管插管病例数。

1.6 疗效标准 （1）谵妄持续时间越短，疗效越好，反之则差。（2）有创正压通气的时间越短，疗效越好，反之则差。（3）14d内成功脱机拔管的病例数越多，间接反映了疗效越好，反之则差。（4）拔管后48h内再次气管插管病例数越少，间接反映疗效越好，反之则差。

1.7 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 谵妄治疗效果 观察组治疗后谵妄持续时间平均为（4.15±0.85）d，对照组平均为（6.43±1.20）d，观察组谵妄持续时间短于对照组，两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 有创正压通气时间 观察组治疗后正压通气持续时间平均为（126.78±13.64）h，对照组则为（198.46±18.93）h，观察组正压通气时间短于对照组，两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 间接指标 观察组14d内成功脱机拔管的病例数（25例）多于对照组（16例），观察组拔管后48h内再次气管插管病例数（2例）少于对照组（7例），两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 不良反应 对照组出现意外拔管1例，两组临床治疗中均未发生明显不良反应。

3 讨论

ICU的患者由于自身疾病的疼痛﹑对疾病预后的担心等，多种因素可引起ICU重症患者谵妄的发生。尤其气管插管正压通气患者，频繁的吸痰，机械通气时的人机对抗等，这些刺激因素均可使患者产生焦虑和躁动。由此产生的心理障碍一方面可使患者对治疗极不配合，甚至会出现自行拔除气管插管﹑中心静脉导管等，容易发生医疗意外。另一方面，躁动可致血压升高﹑心率加快﹑氧耗增加，对机体产生进一步的伤害，影响疾病转归。国外研究发现谵妄能使机械通气治疗患者的死亡风险提高至3倍［2-3］。谵妄每多持续一天，ICU住院时间延长的风险则会增加20%，死亡风险会增加 10%［4］。

目前ICU机械通气患者常规的谵妄治疗包括氟哌啶醇和苯二氮卓类，氟哌啶醇是谵妄治疗的一线药物，但可能引起椎体外系副作用和室性心律失常，临床效果不理想。而苯二氮卓类本身就是ICU内谵妄发生的一个独立危险因素［5］。所以，进一步寻求有创正压通气患者谵妄有效的治疗方法具有重要的意义。

谵妄属于中医“癫狂”范畴，中医认为由于情志失调，肝之气血不能调达舒畅，痰火扰神所致。患者在重症病房治疗易产生忧愁﹑思虑﹑恼怒等一系列负面情绪，从而严重影响肝的疏泄功能，造成肝失调达，气机郁结，肝郁化热后出现口苦和心烦等症状，故应以疏肝解郁﹑行气活血﹑化痰清热为主要治则。丹栀逍遥丸中柴胡具有疏肝﹑理气﹑解郁之功；丹皮和栀子能改善肝郁化热之症；当归和白芍能柔肝养血﹑调节情志；白术﹑茯苓﹑甘草健脾化湿，运化有权则气机调畅；薄荷可疏散郁遏之气，透达肝经郁热。诸药合用共奏疏肝理气﹑健脾养血﹑化痰清热之功。目前丹栀逍遥丸在有创正压通气谵妄患者的应用尚未见报道，作者分析其药理学作用机制可能与以下因素有关：方中柴胡中含有的柴胡皂苷有明显的镇静镇痛作用，能促进人体边缘系统和皮质系统功能，对胃肠﹑中枢神经等有明显的生理调控作用。谵妄会引起胃肠蠕动减慢，消化分泌减少，出现食欲下降，生姜﹑白术可促进消化液分泌，缓解谵妄引起的胃肠道症状。茯苓中的茯苓多糖有免疫调节﹑抗精神分裂的作用，白芍也有一定的镇静作用，对不良应激有一定的对抗和预防作用。当归能抗虚弱，有类雌性激素样作用，可调节内分泌，又能抑制炎症反应。牡丹皮具有凉血活血作用，能够促进人体代谢循环。但丹栀逍遥丸组方对谵妄的现代药理学研究还比较少，具体的机制还尚不清楚。

综上所述，重症病房气管插管正压通气患者应用丹栀逍遥丸能有效改善焦虑烦躁症状。

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