Arnold-Chiari畸形的研究进展

马香琰

作者单位：310017 空军杭州航空医学鉴定训练中心

奥地利病理学家Hans Chiari于1891年首次对颅颈区交界区结构异常导致小脑扁桃体下疝的病例做了详细报道。这是一种由于下疝的脑组织压迫脊髓脑干等而导致一系列临床症状的先天性疾病，常伴有脑脊液循环障碍。

1 发病机制

目前比较公认的是胚胎时期中胚层体节枕骨部发育缺陷导致后颅窝体积较小，脑容量正常发育的情况下，使小脑扁桃体疝入椎管。Saletti V认为RAS-MAPK和PI3-AKT通路相关基因异常在ACM-1的发病中起重要作用[1]。

2 临床分型

目前临床上主要应用的是Chiari提出的四类分型法：Ⅰ型(CM-1)：先天性脑部发育异常，小脑扁桃体经枕骨大空疝入椎管内＞5 mm。此型较常见。Ⅱ型(CM-2)：小脑蚓部下移，部分脑干和第四脑室也疝入枕骨大孔和上颈椎管,同时可伴有脊髓空洞(Sringomyelia，SM)，脑积水等。Ⅲ型(CM-3)：部分脑干和第四脑室疝入枕骨大孔和上颈椎管，可合并脑脊膜膨出。Ⅳ型(CM-4)：小脑扁桃体先天发育不全。

1998年至2010年伯明翰市儿童医院陆续收治了15位不具备诊断CM-1条件，但是伴SM的患者，经MRI检查后，认为其病因可能是脑脊液循环异常，经PFD术后，患者的临床症状得到改善，Chenri JJ等把这些患者归类为CM-0，他们认为要明确诊断CM-0必须首先排除其他脊髓疾病[2]。Iskander等[3]在1999年把不伴有脑干延长和第四脑室变形的小脑扁桃体下疝归为1.5型。Fisahn C等[4]发现一例7个月早产儿，这位患儿没有颈部，后枕部有鸡蛋大小脑脊髓膜突出伴空洞，脊柱后凸并且短小，只有22个椎体，同时还伴有其他严重心血管系统及消化系统等畸形。他们把这例枕颈部脑膨出，后颅窝解剖异常的特殊CM-3型患者定义为3.5型，并阐述了发病机制。

3 临床表现

根据王楠的总结[5]主要归类为以下几类症状：①SM症状，主要表现为分离性感觉功能障碍，早期可出现脊柱侧弯或腹部浅反射消失。②枕大孔区神经压迫症状，主要与寰枢椎融合或脱位有关，主要表现为头痛及病理反射征阳性。③颅内高压症状，头痛，恶心呕吐，视乳头水肿及视力下降。④后组颅神经功能异常，声带麻痹，声音嘶哑，吞咽困难，呛咳，眼球震颤。⑤脑干/颅神经受累。除了神经症状外，眼科异常也是ACM的常见症状并需要得到重视。Imane M等[6]曾报道一名视乳头水肿首发症状的CM-1的患者。Patra KC和Kirtane AP[7]也报道了美国一例由视乳头水肿引起的夜盲症和头痛，最后发现是CM-1的案例。Bekerman I等[8]也认为眼科征象的出现预示着病情较重需紧急手术处理。

4 影像学检查及诊断标准

MRI检查在正中矢状位上，小脑扁桃体下缘达枕骨大孔平面下5 mm一般认为可诊断为ACM。但目前尚没有统一的标准。有研究显示[9]，小脑扁桃体下疝＜5 mm也会出现典型的临床表现。而对于＜10岁的儿童扁桃体下降6 mm也是属于正常的[10]。

针对ACM的患者常伴随寰枢椎融合或脱位的情况，陈赞等[11]的研究发现前屈-后伸位MRI可以有效测量ADI值，有效显示椎管内蛛网膜下隙和脊髓受压情况，对是否需要施行枕颈内固定术具有重要参考价值。

5 治疗方法

目前治疗方法主要偏向于手术治疗，还没有统一的标准。Chiari畸形的手术方式主要包括单纯骨性减压(PFD)，环枕筋膜松解术，后颅窝减压硬脊膜成形术(PFDD)，小脑扁桃体切除术，颈椎内固定等。陈飞[12]研究认为单纯骨性减压＋环枕筋膜松解术的有效率(92.10%)明显好于单纯骨性减压＋小脑扁桃体切除术(64.70%)，差异具有统计学意义。艾克拜尔·亚里坤等[13]的研究结果认为枕后减压硬膜扩大修补术和枕后硬膜扩大修补术＋小脑扁桃体切除术，两者的手术效果无明显差异。李海洋等[14]研究结果显示PFD和PFDD的改善率差异并无统计学意义，而在SM缩小率方面PFDD(77.3%)高于PFD(25%)，差异具有统计学意义。Raza-Knight S等[15]认为在缓解头痛方面，PFDD(84.2%)比PFD(56.3%)更有效。国外有报道[16]指出可以通过内镜安全有效的治疗伴或不伴SM的CM-1，国内并无此类案列的报道。伴有寰枢椎脱位的患者在PFD后是否需要脊椎融合的影响因素主要包括：脊柱侧弯的曲度＞35°；年龄＞10岁[17]。

根据王楠[18]的统计，对于PFD、PFDD、SM分流术，同一类型的Chiari畸形采用不同的手术治疗后的效果，采用卡方检验或者Fisher确切概率法比较得到P值均＞0.05，即不同的手术方式治疗同一Chiari畸形差异不大。同样，同一手术方式治疗不同的Chiari畸形，疗效差异也不大。

国外有研究[19]认为PFD可以有效的改善失去脊髓神经支配的肌肉。抗凋亡的Bcl-2 mRNA升高，促进凋亡的Bax下降，Bax/Bcl-2比值下降60%，也就是说肌肉的神经支配作用得到改善。

谢丁丁等[20]的研究表明变形的小脑扁桃体在压力解除后，形态有恢复正常的可能性，但是延髓角的改善与空洞的改善之间并无显著的相关性。也有文献认为女性患者较男性患者的病情转归更好[21]。扁桃体下疝的程度及SM程度与空洞转归呈正相关[22-23]，年龄越小空洞越容易恢复等等[24]。

根据Shuhui G等[25]对43位患者的回顾性研究，患有寰枢椎脱位，颅底凹陷(BI)，伴SM症的ACM的患者，经过外科治疗后有90%的患者症状得到改善，10%保持稳定。80%的患者SM症缩小，20%维持原样。在治疗过程中没有患者病情恶化。

但是根据Langridge B等研究结果，27%～47%的ACM患者在没有进行手术的情况下，15个月之后症状也得到好转。93.3%的无症状患者还是保持无症状，因此，他认为即使有明显的扁桃体下疝或者空洞，如果患者症状较轻或者进展缓慢，还是应该合理的进行保守治疗[26]。

在医院花费方面，美国CM-1患者约为$13 598($IQR10 475～$18 266)，住院3 d(IQR3～4 d)，这些不包括一些合并慢性疾病，或者有严重的并发症的患者[27]。在国内费用稍低，但是并没有具体报道。

6 小结

ACM是一种病因不明的疾病，可能与基因异常及胚胎期发育障碍有关。临床主要表现为神经系统症状。随着影像学的发展，ACM的诊断相对容易。如果患者出现临床症状，及早手术可以缓解患者症状，具体治疗方法还是要根据患者的临床表现，综合影像学检查争取做到个性化，努力延缓疾病的进展。对于患者的预后及生存期，目前尚未找到资料可供参考。