胎盘 子宫壁束带导致胎盘 胎膜撕裂一例

2018-01-12 20:29薛志琴蔡斐斐
浙江临床医学 2018年2期
关键词:光带宫腔内前壁

薛志琴 蔡斐斐

胎盘、子宫壁束带是临床罕见的宫腔内粘连带,如果粘连束带张力大,可能对母儿造成危害。本院2016年6月收治1例胎盘、子宫壁束带导致胎盘、胎膜撕裂,现报道如下。

1 临床资料

患者,29岁,女,2次妊娠,0次分娩,孕35+4周,因停经35+4周,下腹胀半天,阴道流血性液体15min于2016年6月1日22时27分入院。患者平时月经规则,14岁初潮,月经周期30d,经期5d,末次月经2015年9月25日,预产期2016年7月2日。定期产检,查胎位臀位,胎心、血压均正常,2016年5月28日B超显示胎儿位置:臀位,双顶径:79mm,头围:326mm,腹围:286mm,胎心:136次/min,胎盘位置:后壁,下缘距宫颈内口>70mm;厚37mm;分级Ⅱ-级,股骨长71mm,宫腔内偏左侧见稍高回声光带,附着于前壁及胎盘表面。超声诊断结果:(1)单活胎,臀位;(2)宫腔内强回声光带。于6月1日中午始出现下腹胀,无明显腹痛,未予重视,6月1日22时12分突然出现大量血性阴道流液,急诊来本院。患者2014年8月稽留流产1次。入院时查体:T:36.7℃,P:105次 /min,R:18次/min,Bp:120/80mmHg,心肺未闻及异常,腹部膨隆,腹软,无压痛,产科检查:宫高:28mm,腹围:98mm,胎方位:左骶前(LSA),先露:臀,浮,胎心144次/min;宫口未开,宫颈容受80%,胎膜已破,大量血性羊水呈暗红色,扪及不规则宫缩。入院诊断:血性羊水待查:胎盘早剥?胎膜早破,G2P0孕35+4周LSA,难免早产,急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中见子宫下段形成差,羊水暗红色血性,量约500ml,伴血块约50g,以LSA位牵双足娩出一女婴,出生体重2500g,Apgar评分5分,经清理呼吸道,呼吸气囊正压给氧,5min评分9分,10分钟评分10分,脐带长60cm,无脐带绕颈,胎盘下缘母体面见一破口约3cm,见少许血块附着,胎盘破口延伸处胎膜撕裂约2cm,胎盘破口处胎盘边缘见一束带宽约0.8cm,长约4cm,一端连接胎盘边缘,一端位于子宫前壁,娩出胎盘时束带断裂,检查胎盘母体面见一破口约3cm,未见明显压迹,手术顺利,子宫收缩良好,术中出血约300ml。术后诊断:G2 P1孕35+4周LSA位剖宫产,妊娠合并胎盘、子宫壁束带,胎盘、胎膜撕裂,胎膜早破,臀位,难免早产,早产儿轻度窒息。术后恢复良好,阴道出血不多,术后5d,剖宫产切口甲级愈合,母婴平安予出院。

2 讨论

正常情况下,胎盘由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜以及母体部分的底蜕膜构成,胎膜由外层的平滑绒毛膜和内层的羊膜组成。羊膜结实、柔软,与覆盖胎盘、脐带的羊膜相连[1]。而此病例考虑可能是增生的羊膜层在胎盘边缘与子宫前壁处相连形成束带。随着妊娠月份的增大,子宫迅速增大,束带牵拉过紧,导致子宫不适感,下腹胀,诱发宫缩,最后由于束带张力过大而将连接处胎盘、胎膜撕破,造成胎盘、胎膜破裂出血,血液流入羊膜腔,大量血性羊水经胎膜破口、阴道流出。胎盘、胎膜破裂是产科极为少见的并发症,诊断极易漏诊,至今作者未见由于胎盘、子宫壁束带导致胎盘、胎膜撕裂的报道。此病起病隐匿,一旦发病,进展快,病情危急,为产科急危重症,胎盘破裂出血可能有来自母体的血液,也可能有来自胎儿的血液,很快会导致胎儿宫内窘迫、贫血、胎死宫内,束带牵拉可导致胎盘早剥,羊水可能从破口进入子宫、进入母体的血液循环,引发失血性休克、羊水栓塞、凝血功能障碍等一系列重症。如抢救不及时,危及母儿生命。一旦确诊,应立即采取措施,予吸氧、输液、备血的同时急诊行剖宫探查术。

此病例在2016年5月28日产前做彩色多普勒检查时提示宫腔偏左侧见稍高回声光带,附着于前壁及胎盘,宫腔内强回声光带。考虑束带张力过大、牵拉是造成胎盘、胎膜破裂的直接原因;再者胎盘早剥一般检查胎盘的母体面有压迹,此病例未见血块压迹,胎盘、胎膜有撕裂。所以作者认为是胎盘、子宫壁束带导致胎盘、胎膜撕裂,而非胎盘早剥。但牵拉等因素也有可能导致胎盘早剥,即束带牵拉有可能导致胎盘、胎膜破裂合并胎盘早剥或导致胎盘早剥。此病也极易与前置血管破裂混淆,两者均可能出现血性羊水,后者在产前诊断方面是目前彩色超声多普勒检查血管血流信号诊断前置血管最常用的方法[2]。产时阴道内可能摸到条索状血管,产后仔细检查发现胎盘有异常血管延伸至胎膜。

本病例的可取之处是:规范的产前检查,本病例通过B超医生认真仔细的检查发现了异常束带,提示宫腔内偏左侧见稍高回声光带,附着于前壁及胎盘表面,宫腔内强回声光带,并告知孕妇粘连束带张力大,可能造成危害,以便孕妇有急诊情况时能第一时间就诊。并及时与临床医生沟通,做好应急准备,准确判断,及时处理。这种情况必要时可以考虑提前住院待产。

[1] 谢辛,苟文丽.妇产科学.第八版.北京:人民卫生出版社,2013:35.

[2] Gianopoulos Garver T,Tomich PG,et al.Diagnosis of Vasa previa with ultrasonography.Obstet Gynecol,1987,(3Pt2):488-491.

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