增强CT对恶性甲状腺结节诊断价值的Meta分析

胡如英 刘洁 莫文魁 杨晓霞 黄国强★

甲状腺结节在临床上较为常见，发病率持续上升。研究显示，甲状腺癌占甲状腺结节的5%～10%［1］。因此，早期发现甲状腺结节并鉴别其良恶性对临床治疗决策具有重要意义。目前，超声引导下细针穿刺组织活检是术前判断甲状腺良恶性的金标准，但为有创检查，其临床应用受到了一定的限制。随着影像诊断学的发展，术前甲状腺增强CT检查常能发现较小的甲状腺病变，且有助于良恶性甲状腺结节的鉴别诊断。但增强CT对诊断恶性甲状腺结节是否具有明显的优势目前并不清楚。因此，本资料收集国内外有关评价增强CT对恶性甲状腺结节诊断价值的前瞻性研究，对其在恶性甲状腺结节中的诊断价值进行Meta分析。

1 临床资料

1.1 文献搜索 选取PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中国知网、万方、维普等数据库，检索2016年6月前发表的有关评价增强CT对恶性甲状腺结节诊断价值的前瞻性研究。设定纳入标准和排除标准。纳入标准：（1）术前均行甲状腺增强CT检查。（2）均行细针穿刺活检或手术切除，有病理结果作为金标准。（3）前瞻性研究。排除标准：（1）摘 要、综述、评论、信件、社论、病例报道。（2）文献无法提供研究所需的原始数据。（3）重复发表的文献。

1.2 质量评价 使用QUADAS［2］对纳入的文献进行质量评价。共有14个项目，通过是、否、不确定三个选项来评价每篇文献的质量。意见不一致时通过第三位研究者进行讨论决定。

1.3 数据提取 两名研究者对纳入文献的全文进行阅读后，按照预先设计的数据资料提取表提取数据。主要包括：（1）一般资料：第一作者姓名、发表年限、文献类型、样本量。（2）主要指标：良性结节，恶性结节等。（3）次要指标：钙化，前后径超过左右径，边界不清，颈部淋巴结肿大等。意见不一致通过第三者协商解决。

1.4 统计学方法 通过Meta-Disc（1.4版本）统计软件。计算汇总敏感度、特异度、阳性似然比（PLR），阴性似然比（NLR），诊断比值比（DOR）。绘制SROC曲线和AUC分析评价诊断试验的准确性。通过95%的可信区间（95%CI）评价本研究的精确度。通过敏感度对数和（1-特异度）对数之间使用spearman相关系数来计算阈值效应。采用χ2检验评价文献的异质性。若I2＞50%，文献具有异质性，采用随机效应模型；若I2＜50%，文献具有同质性，采用固定效应模型。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 搜集结果 共检索到896篇文献。根据纳入标准和排除标准，排除非前瞻性研究和非增强CT研究等文献，最终纳入8篇前瞻性研究。

2.2 一般情况 8篇文章发表于2006～2015年之间，总计868例患者，1162个结节，其中良性结节707个，恶性结节455个。本资料中甲状腺常见的良性结节为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎并结节等；恶性结节常见为甲状腺乳头状癌、滤泡状癌，髓样癌，未分化癌等。各研究中均行细针穿刺活检或手术切除，均有病理作为诊断金标准。

2.3 质量评价 根据QUADAS质量评价表，本研究中8篇文献每篇均有11个相同评价条目为“是”，对于“是否报告了难以解释/中间试验结果”和“对退出研究的病例是否进行解释”2个条目，8篇文献均为“否”，对于“金标准和待评价试验检测的间隔时间是否足够短，以避免出现疾病病情的变化？”该条目，姚雪松等［3］、冯光健等［4］为“是”，其余 6篇文献为“不清楚”。

2.4 Meta分析 8篇文献中共有4篇文献直接给出增强CT总体判断甲状腺结节良恶性个数。汇总敏感度范 围 为 0.56～1.00， 平 均 0.75（95%CI：0.67～0.82）；汇总特异度范围为0.65～0.99，平均0.86（95%CI：0.80-0.90）；汇总阳性似然比范围为2.78～42.97，平均6.25（95%CI：2.44～16.04）；汇总阴性似然比范围为 0.20～0.47，平均 0.31（95%CI：0.16-0.61）；汇总诊断比值比范围为19.00～129.26，平均32.77（95%CI：14.45-74.31）；SROC 曲线下 AUC 为（0.9196±0.0254），spearman相关系数0.800，P=0.200。8篇文献中增强CT术前共诊断甲状腺结节1162个，术后病理证实恶性结节为455个。将这些恶性甲状腺结节与其增强CT征象结合，分别有107个结节表现为微钙化，10个结节表现为前后径超过左右径，242个结节表现为边界不清，131个结节表现为形态不规则，30个结节同时合并颈部淋巴结肿大。其中一些恶性结节同时兼有上述一种以上征象。

3 讨论

增强CT能辅助判断甲状腺结节的良恶性，对甲状腺结节的术前诊断中具有较高的价值。本资料纳入了8篇文献来评价增强CT对恶性甲状腺结节的诊断价值。结果显示，增强CT对恶性甲状腺结节诊断的汇总敏感度为0.75，汇总特异度为0.86，汇总阳性似然比为6.25，汇总阴性似然比为0.31，汇总诊断比值比为32.77，SROC分析显示准确性为（0.9196±0.0254）。结果提示，增强CT诊断恶性甲状腺结节具有较高的准确性，有助于术前甲状腺结节良恶性的鉴别诊断。

众所周知，以下B超征象支持甲状腺结节恶性可能，包括：细小或粗糙钙化、前后径超过左右径、低回声、边界不规则、混合或实性结节、富血供。本资料结果显示，刘［5］、杨［6］等增强CT发现的微钙化征象阳性预测值分别为85.7%，92.3%，支持恶性结节可能。一项多中心的研究显示，甲状腺结节前后径大于左右径的形态高度也能提示恶性与否，特异性可达89%，阳性预测值达86%。Yoon SJ等［7］的一项Meta分析显示，增强CT显示甲状腺结节前后径与左右径比值明显大于B超上所示。本资料显示，增强CT上结节表现为前后径超过左右径的共有26个，其中10个病理确诊为恶性结节。结果提示，恶性结节的生长方式为穿过正常的甲状腺组织平面离心性生长，而良性结节为沿着甲状腺组织平面以平行的方式生长。本资料中边界不清和形态不规则的诊断准确性分别为60.65%和37.32%。文献报道甲状腺癌颈部淋巴结转移的发生率高达505%～75%［8］，本研究中55例恶性甲状腺结节中共有30例合并颈部淋巴结肿大。利用多层螺旋CT多平面重建技术观察颈部淋巴结转移情况，对于病变的术前分期及制定手术方案有重要价值。

［1］ Frates MC,Benson CB,Charboneau JW,et al．Management of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement．Radiology 2005,237:794-800．

［2］ Whiting P,Rutjes AW,Reitsma JB,et al．The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews．BMC Med Res Methodol 2003,10:3-25．

［3］ 姚雪松,罗德红,李琳,等．甲状腺病变的多层螺旋CT诊断及鉴别诊断．中华肿瘤杂志 2006,28(9):697-700．

［4］ 冯光健．MSCT对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断．山东．山东大学,2015:1-51．

［5］ 刘锦鹏． CT增强检查对甲状腺良恶性病变的诊断价值．浙江．浙江大学医学院影像医学与核医学,2008:1-21．

［6］ 杨凯．双源CT双能量扫描对于甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值．河北．河北医科大学影像医学与核医学,2012:1-20．

［7］ Yoon SJ,Yoon DY,Chang SK,et al．"Taller-than-wide sign" of thyroid malignancy: comparison between ultrasound and CT． Am J Roentgenol,2010,194:420-424．

［8］ 罗德红,石木兰,李复．甲状腺癌淋巴结转移的CT表现．中华放射学杂志,2002,36(1):36-39．