肩胛骨外侧缘入路内固定治疗肩胛骨骨折26例疗效分析

谢箐 王正安 刘师良 陈其荣 赵增斌

肩胛骨是一扁宽形的不规则骨组织，位于胸廓后上方两侧，在其前后均有肌肉包绕，不易受伤。所以肩胛骨骨折比较少见。但随着交通和社会经济的发展，建筑事故和交通事故的发生率增加，高能量损伤导致的肩胛骨骨折发生率也明显增加，这些骨折常伴有较多的合并伤，这亦增加了手术治疗的难度，及时手术促进肩关节功能的恢复［1］。临床手术治疗肩胛骨骨折的方法主要有三种入路，分别是Judet入路、肩前方三角肌－胸大肌间隙入路和肩胛骨外侧缘入路。相较Judet入路，肩胛骨外侧缘入路操作更简便，显露手术视野的效果更令人满意，相关研究表明，此入路手术后的患者恢复更好。因此，本院从2012年5月至2017年3月收治了26例肩胛骨不稳定骨折的患者，采用了肩胛骨外侧缘入路手术复位内固定治疗，术后配合早期主动功能锻炼，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共26例，男19例，女7例；年龄21～53岁，平均32.2岁；受伤至就医时间4～32h，平均（11.9±3.2）h；其中高处坠落伤5例，交通事故21例。26例中17例有合并伤，占 65.4%；合并伤主要为肋骨骨折、血气胸、同侧锁骨骨折、颅脑外伤、四肢骨折、同侧肱骨近端骨折。根据Hardegger等骨折分型标准［2］：肩胛体部骨折9例，肩胛体部骨折伴肩胛盂骨折9例，肩胛颈骨折伴肩胛盂骨折4例，肩胛体部骨折伴肩胛冈骨折4例，本组患者均经标准肩胛骨正侧位X线片及CT三维重建明确诊断。

1.2 治疗方法 患者入院后肩部悬吊制动，生命体征稳定，积极处理合并伤，病情平稳后手术治疗，入院至手术时间为2～11d，平均4.2d。肩胛骨骨折取俯卧位，应用肩胛骨外侧缘入路，切口自肩峰下沿肩胛骨外侧缘至肩胛下角连线根据骨折部位需要切开。切开皮肤、皮下组织、深筋膜，靠近肩胛颈、肩胛盂骨折的患者需切断部分三角肌向外侧牵开，而体部骨折的患者一般不需要切开三角肌，暴露出冈下肌和小圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙，可显露肩胛骨颈外侧及体部。合并肩胛盂骨折时复位注意关节面尽量恢复解剖关系，先单独加用1～2枚空心螺纹钉固定，在肩胛颈部、体部骨折复位时可利用上肢移动减轻切口内肌肉的张力以及辅助使用复位钳进行操作，直视及透视下骨折复位满意后，重建钢板塑型后，沿肩胛骨外侧缘或沿肩胛冈下方安放钢板，予以螺钉固定［1］。术中注意细致止血，注意关节囊、三角肌的缝合，切口内常规放置引流。本组患者手术时间60～130 min，平均85min。出血量 60～350ml，平均 140ml。

1.3 术后处理 术后肩部悬吊固定，在医生指导下行肘关节功能锻炼，术后2～3周开始进行摆臂锻炼，辅以被动外展活动，术后4周进行主动功能锻炼。

2 结果

26例患者术后随访7～20个月，骨折愈合时间为6～8周，所有患者均骨性愈合，无切口感染，未发现神经损伤、神经卡压、内固定物松动及断裂等其他并发症，无肩关节畸形；术后均采用Hardegger等功能评定标准［2］：优：肩关节活动不受限，外展肌力5级，肩周无疼痛；良：肩关节活动略受限，外展肌力4级，肩周有轻度疼痛；可：肩关节活动中度受限，外展肌力3级，肩周中度疼痛；差：肩关节活动严重受限，外展缺失＞40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级。其中优14例，良8例，可4例，患者肩关节功能恢复优良率84.6%。

3 讨论

3.1 肩胛骨骨折手术治疗的认识 肩胛骨血供丰富，愈合能力强，多数无移位且稳定肩胛骨骨折通过非手术治疗可获满意效果。少数移位严重的不稳定骨折则需要手术治疗，通过手术治疗可以最大限度恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，稳定骨折，缩短上支带制动和固定时间，同时修复其他部位的合并损伤，有利于肩关节早期功能康复，最大限度保留和恢复肩关节功能［3］。宋哲等［4］总结肩胛骨骨折的手术指征 ：（1）肩胛盂骨折。骨折移位＞5mm，关节面台阶＞3mm，1/4前缘或1/3后缘的关节盂骨折，关节盂骨折导致肱骨头半脱位，骨折移位过大可能导致骨不连。（2）肩胛骨突起部位骨折。骨折移位≥10mm，骨折压迫神经血管束，骨折伴韧带损伤，影响肩关节活动。（3）肩胛骨体部骨折。移位≥10mm，成角＞40°，盂极角＜20°。

3.2 肩胛骨外侧缘入路手术方式的优点 以往肩胛骨骨折手术多采用Judet［5］入路，该入路临床应用范围广，可以充分显露肩胛冈至肩胛下角，显露体部、肩关节，可用于处理大部分肩胛骨骨折。但该入路也存在诸如传统切口偏内侧、术中出血多、创伤大、肌肉剥离过多造成肌力下降等缺点［6］。

作者采用的肩胛骨外侧缘入路，此入路可暴露肩胛颈、盂及肩胛骨外侧缘。优点是不切开肌起点，从解剖间隙冈下肌与小圆肌间隙进入，可避免失神经支配，减少了软组织剥离，创伤小，符合微创原则［7］。术中注意事项：正确解剖冈下肌与小圆肌的间隙，在分离冈下肌与小圆肌间隙时，注意辨认旋肩胛动脉，必要时结扎。

3.3 体会 （1）由于在肩胛骨区域存在复合的关节，因此利用CT可以较好的确定和帮助辨认关节内骨折的位移程度，CT三维重建对于某些复杂的骨折以及累及关节的损失的诊断正确率得到了较大的提高，有利于制定合理的手术方案。（2）肩胛骨外侧缘入路中，冈下肌与小圆肌间隙不易辨认，如误入小圆肌、大圆肌间隙有损失四边孔内的腋神经及旋肱后动脉可能。作者的经验是：①麻醉满意后放置体位时，患者俯卧位，双上肢上举置于耳旁，在C型臂X线机透视下确定骨折的位置，皮肤后放置一枚克氏针确定肩胛骨外侧缘的位置，沿定位方向划线手术切口。在手术中容易确定冈下肌和小圆肌间隙，可有效减少出血和缩短手术时间，如果术中出血较多，及时检讨是否误入间隙。②冈下肌与小圆肌的间隙，在近肱骨大结节止点处两肌间隙比较明显，可与该处分离。（3）由于需要手术治疗的肩胛骨骨折多属于高能量的损失，通常在术前CT扫描及重建中发现肩胛骨骨折多粉碎性，根据肩胛骨折骨折的应用解剖，肩胛颈、肩胛冈和肩胛骨外侧缘的构造比较坚实，尤其外侧缘最厚，比较适合钢板螺钉固定，而且外侧缘手术入路对于肩胛骨内侧部分的暴露比较困难，大部分的肩胛骨内侧部分的骨折碎片未予固定，但从术后随访观察，在肩胛骨外侧缘骨折复位后内侧部分的骨折亦愈合良好，肩关节功能良好。（4）肩胛骨骨折术后应较早开始被动、主动功能锻炼，否则肌肉、韧带粘连，肌张力和弹性下降，韧带萎缩等可能影响肩关节功能的恢复，但肩部的康复训练应循序渐进地进行，不能进行过于剧烈的运动，否则不利于肩关节的功能恢复，有可能导致严重的损伤［8］。

综上所述，运用肩胛骨外侧缘手术入路治疗不稳定的肩胛骨折，配合积极的功能锻炼，患者创伤及出血少，肩关节功能恢复良好，临床治疗效果满意。

［1］ 韩琦,闫莉梅．肩脚骨外侧缘入路手术治疗肩脚骨骨折18例分析．中国误诊学杂志,2009,9(15):3734-3735．

［2］ Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG．The operative treatment of scapular fractures．Bone Joint Surg Br,1984,66(5): 725-731．

［3］ 赵增斌,李哲,刘师良．肩胛外侧入路治疗肩胛颈骨折19例．浙江中西医结合杂志,2013,23(4): 317-318．

［4］ 宋哲,张堏,王鹏飞,等．肩胛骨骨折的治疗策略．中国骨与关节损伤杂志,2014,3(29):230-232．

［5］ Judet R．Traitement chirsurgical dos fractures de lonoplate,indication operatuires． Acta Orthop Belg,1964:673-678．

［6］ 郭上,张长青．肩胛骨骨折手术治疗相关研究进展．国际骨科学杂志,2014,1(35):41-43．

［7］ 莫挺挺,何爱咏．肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较．局解手术学杂志,2008,17(2):124-125．

［8］ 陈强,王小兵,左红光．30例肩胛骨骨折的手术治疗临床分析．局解手术学杂志,2013,22(3):317-318．