经鼻-蝶入路手术的解剖理念与微创技术再认识

王守森 肖德勇 章翔

(1中国人民解放军福州总医院神经外科，福建 福州350025; 2厦门大学附属第一医院神经外科，福建 厦门 361003; 3空军军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

近二十年来，随着显微外科和内镜技术的发展，经鼻蝶入路手术的治疗范围不断扩大，具体的手术方式发生了不少变化[1-3]。手术通道的创伤问题，尤其对鼻腔黏膜、鼻甲、鼻中隔、蝶窦结构的处理上，常被人忽视，甚至避而不谈。因此，重新认识该入路的解剖与微创技术很有必要，有不少问题值得商榷。

一、经鼻蝶入路的手术解剖研究新结果

二十世纪早期，Hirsch描述了经鼻至鞍区的手术路径，这种术式被Cushing改良为经唇下、经鼻中隔、经蝶窦入路的标准术式。百余年来，经蝶手术经历了不断创新和跨越的演变过程。1987年Griffich等首次报道了显微镜下经单侧鼻孔-蝶窦入路切除垂体腺瘤。近年来，许多医生采用扩大经鼻入路切除向鞍上、两侧海绵窦扩展的肿瘤。由于鼻腔和蝶窦区的个体差异，以及鞍区解剖的复杂性，解剖知识对垂体外科医师一直都非常重要。

蝶窦口的确认是经蝶手术中最重要的一环。有关蝶窦前壁和鞍区的解剖关系，已有较多研究描述[4-7]。蝶窦前壁的基本形态酷似鸟头，正中线棱状高起，两侧为鸟眼样的蝶窦口，下方为鸟喙样的蝶嘴。蝶窦口大致位于蝶窦前壁的上中1/3交界处，距上鼻道末端(14.5±1.1)mm，距后鼻孔上缘(12.2±1.0)mm，距鼻后中隔动脉上支(8.2±0.5)mm。而蝶腭孔(蝶腭动脉)位于蝶窦口下外侧方约7 mm处[4]。额窦、前组筛窦、上颌窦引流通路汇合于中鼻道前部；蝶筛隐窝位于蝶嘴与上鼻甲内侧面之间，为后组筛窦和蝶窦引流通路的汇合部。保护这些鼻窦出口的通畅很重要。鼻腔的解剖变异可能导致术中蝶窦口显示不清。内镜观察显示，46.67%(14/30)患者存在鼻腔解剖变异，主要为鼻中隔偏曲和中鼻甲肥大，其他变异包括棘状中隔和鼻腔粘连。蝶窦外侧壁和后壁的重要解剖标志包括视神经隆突、颈动脉隆突、视神经-颈动脉隐窝、斜坡隐窝等，是内镜经鼻蝶手术的重要标志[8]。

显微镜下经鼻蝶手术的鼻内切口大致有三类：一是鼻前庭切口，由于路径长，创伤大，使用者渐少；二是鼻中隔中部切口，在鼻内2.5～3.0 cm深度鼻中隔上切开黏膜，推开四方软骨和筛骨垂直板，经筛骨垂直板与黏骨膜之间到达蝶窦前壁；三是鼻中隔后部切口，在蝶窦前方5～10 mm切开鼻中隔黏骨膜，折断犁骨及筛骨垂直板，去除蝶窦前壁而入蝶窦。这些方法各有利弊。我们探索切口的基本理念是：切口距鼻孔越近，操作就越方便，越不会遇到粗大动脉，术后迟发性鼻出血的可能性就越低；切口越偏前方，剥开的黏骨膜瓣就越容易完好复位；切口越是靠近蝶窦前壁，黏骨膜瓣就越小，越不能复位，甚至向外侧收缩，势必造成蝶窦腔完全向鼻腔开放。我们推崇显微镜下经鼻中隔中部切口入路[9]，多数内镜医生所采用的经蝶入路类似于鼻中隔后部毁损开窗，且多数常规切取鼻中隔带蒂黏膜瓣，最后贴敷于鞍底或颅底骨质开窗处。

掌握海绵间窦的解剖很重要，在垂体腺瘤手术中可以避免不必要的出血和脑脊液漏。有研究表明海绵间窦术中损伤出血占出血患者的47.4%[10]。海绵间窦根据与垂体的相对位置关系分为前海绵间窦、下海绵间窦及后海绵间窦。各海绵间窦可部分或完全缺如[11]。前海绵间窦分三型：Ⅰ型位于垂体上方，行扩大经蝶入路手术时容易损伤出血；Ⅱ、Ⅲ型分别为部分位于垂体上方和位于垂体前方，引起出血较少见。术中发现，前海绵间窦可因不发育而呈白色条带状；或发育不全而呈现细小的数条小支或未贯穿两侧的半支；也可发育良好，呈粗大、蓝黑色静脉血管样。仔细分辨前海绵间窦可避免误伤出血，也能避免误入鞍隔上方的蛛网膜下腔。下海绵间窦位于垂体前、后叶交界处前方的硬膜内，该窦最大，在垂体微腺瘤切除术中需特别注意。

二、术前影像学评估和手术模拟

近年来，医学影像存储与通信系统(PACS)或Dextroscope模拟系统的应用，可在术前进行良好的影像和解剖分析，并模拟手术操作。三维影像重建可直观、立体显示肿瘤、动脉、骨质等结构形态及毗邻关系，对术前制订手术计划、指导术中定位、确定手术范围等有一定帮助[12-15]。

术前蝶鞍区冠状位CT和矢状位重建可显示蝶窦的气化程度。附着于鞍底的骨性分隔，其上下、左右方位、倾斜角度及其与颈动脉隆突的关系，有利于术中明辩鞍底开窗的位置和界限。术前MRI T1WI正中矢状位和冠状位像上对蝶鞍进行测量和研究发现，鞍凸(鞍面测量线至鞍底前下壁的最大距离)较大、鞍窗(鞍结节点与鞍底最低点之间的鞍底弧形范围)大于1 cm、鞍长(鞍结节点至鞍背的距离)大于1 cm，均为有利于经蝶入路全切除肿瘤的因素。鞍窗作为经鼻蝶手术入路中面向术者的鞍底部分，与鞍底开窗大小直接相关。半鞍型者鞍窗最大，全鞍型次之，鞍前型最小。在半鞍型蝶窦者，较容易实现鞍底开窗并易于展开切除垂体腺瘤的手术操作[16-17]。术前应详细了解鞍底的形态、位置高低、蝶窦分隔情况，特别是水平分隔和附着于鞍底的分隔。蝶窦分隔在鞍底的附着就像是房屋的立柱，在局部有支撑作用，阻止此处鞍底的扩张。这个特殊的支撑与附着，也是良好的术中定位标志。

总之，个体化的术前影像学精确评估，可为经鼻蝶手术提供精确的解剖学参数，使手术操作心中有数，特别是指导蝶窦开窗、鞍底开窗，既能做到最大限度切除病变，又不过多破坏周围结构，这才是微创之道，也符合损伤控制外科的理念。此外，对于初学者、存在复杂蝶窦分隔者、再次手术者，神经导航的应用有助于定位和风险规避[18]。

三、对空鼻综合征的思考

空鼻综合征(empty nose syndrome, ENS)是一种由鼻-鼻腔手术切除引起的医源性鼻生理功能慢性衰退性病变。1994年首先由Eugene和Stenkvis提出，早期用来形容鼻腔组织缺失和影像学显示鼻腔的正常解剖结构缺失伴有的某些症状。随着近年来对几个鼻部手术后伤医事件的反思，不少专家重新强调了ENS[19]。

众所周知，鼻腔有过滤空气中灰尘的功能，其特有的解剖结构形成鼻阻力，可调节鼻腔气流及层流状态。如果将人类的鼻腔比作一架仪器，那么造物主一定深谙设计之美。可是一旦因手术导致鼻腔内部结构缺失，过度通畅，将使鼻腔固有功能丧失，那就形成所谓的“空鼻症候群”。国外有学者认为，鼻黏膜面积减少、鼻阻力改变共同参与了ENS的形成[20]。中国工程院院士韩德民教授等耳鼻咽喉科专家指出，ENS与最常见的鼻黏膜破坏性手术有关，约20%的患者在下鼻甲切除后发展成ENS，并指出凡涉及鼻甲黏膜破坏的手术均应禁止，如激光烧蚀、严重电灼等，呼吁医生以谨慎的态度来行鼻甲切除术。

ENS常发生于鼻-鼻腔手术后数月至数年，其诊断主要依靠症状、体征及既往手术史。主观症状：鼻黏膜干燥，通气过度，吸气干冷和睡眠质量差。由于ENS患者鼻黏膜对冷空气的加温与加湿作用明显减弱，吸气时刺激鼻腔内分布的神经末梢，造成反射性鼻腔及头面部疼痛，患者常抱怨“吸进来的空气像刀子”、“咽喉干燥或有异物、鼻塞、呼吸困难、嗅觉减退、头晕、睡眠质量差、胸闷和心情沮丧”。甚至出现抑郁，影响工作和生活。ENS主观感觉的严重程度与客观检查不平行，即患者主观感觉鼻塞，但与鼻腔检查发现鼻腔容积足够或过于宽大的结果不相符[21]。

我们曾收治一例垂体腺瘤患者，首次在一所大型医院行内镜经鼻蝶入路手术，2年后因为肿瘤复发而来我院行显微镜下经鼻蝶入路手术。术后恢复顺利，出院前感慨“这一次手术实在是太舒服了，不像上一次……”。从这一例中，我们深切体会到鼻腔结构保护的重要性，对切取鼻中隔黏膜瓣、切除中鼻甲、广泛擦挫伤鼻腔黏膜等操作感到忧虑。

目前ENS无法治愈，其治疗主要是设法重建患者的鼻黏膜、恢复鼻甲黏膜面积和鼻腔正常生理功能[22]，但效果不理想，因此必须重新审视鼻甲和鼻黏膜的保护问题。

四、如何正确理解“微创”

“微创”一词由minimally invasive翻译而来，意指损伤轻微。“微创”首先是一个观念，要求医生在做“开刀”计划时有微创理念，尽可能规避重要功能区，在尽可能少损害正常生理功能的前提下将病灶清除，甚至要考虑减少其中的化学或生物损伤等因素。至于手术切口，强调在充分利用现代器械的基础上，做到“足够小，又足够大”。“足够小”是切除病变时切口不浪费；“足够大”是指在切除病变时不勉强。“微创”要求以最小的损伤，为患者提供神经功能保全最好、并发症和后遗症最轻微的手术操作。

经鼻-蝶入路手术的微创理念：一方面是神经血管的创伤，如果不打开鞍隔，几乎就不涉及颅内的神经和血管，但是打开了就可能涉及鞍隔上结构，增加脑脊液漏和颅内感染的风险。另一方面是软组织创伤问题，主要涉及鼻腔黏膜、鼻甲、鼻中隔和蝶窦结构。神经外科医生通常更注重肿瘤实体的满意切除、术后影像学上的肿瘤消失、垂体高内分泌的缓解，不太关注鼻腔不适的问题。

我们认为，经鼻-蝶入路是解剖与技巧的结合，手术理念与经验本身大于仪器设备的选择，熟练和细腻本身就是最好的微创；术中应尽可能少骚扰鼻腔黏膜，包括鼻中隔黏膜和鼻甲黏膜，不过多地去除蝶窦分隔和蝶窦黏膜，蝶窦开窗和鞍底开窗大小够用即可；多数垂体腺瘤并不复杂，过多探查鞍旁间隙的操作可能得不偿失，海绵窦外侧间隙的残余肿瘤可以留给放射外科医生处理。

五、保护鼻腔黏膜的重要性及手术观念

鼻腔黏膜分布有腺体、感受器等，具有加温、加湿、免疫、清洁等功能。鼻腔黏膜娇嫩，血运丰富，手术创伤后容易发生水肿、肿胀及渗出。若术中、术后处理不当，将影响蝶窦口的引流及黏膜的恢复，可形成迁延性炎症，造成鼻腔粘连、窦口封闭，进一步影响通气。

鼻腔黏膜内含有嗅觉神经末梢和一般感觉神经末梢，后者对气流温度和速度的感知，直接影响术后患者的主观感觉。如果术中因为鼻甲肥大而不断实施电凝收缩，可造成鼻黏膜较大损伤，致使感觉神经末梢破坏；同时鼻腔空间扩大或敞开了，使得术后鼻腔气流缺乏阻挡、加温加湿减弱，直接影响鼻顶部，呼吸不适感由此而生。如果术中切取一侧的鼻中隔黏膜瓣，则术后鼻中隔骨质的广大区域暴露在空气中，虽然理论上黏膜很快就会增生并覆盖上去，但其组织结构和神经再生可能并不完善，可以出现感觉过敏，将气流的流动感放大和泛化；也可能感觉不到气流，导致术后鼻腔长期不适，甚至存在窒息感。

显微镜下经单侧鼻孔-鼻中隔-蝶窦入路是经鼻中隔内的间隙达鞍区，虽然通道比较狭小，但对黏膜的直接机械接触少，对鼻黏膜具有保护作用。鉴于经鼻-蝶术后鼻腔不适症状确实存在[23]，因此，手术时应注意： 鼻腔撑开器遵循从小号至大号、由浅至深的原则逐步扩张鼻腔； 术中尽可能减少鼻腔-鼻窦黏膜损伤，术毕重建鼻腔通气和蝶窦引流(尤其是窦口-鼻道复合体区域的通畅与引流)，为鼻腔-鼻窦黏膜炎症的良性转归创造生理性局部环境； 鼻中隔黏膜尽量复位贴合到骨质上，减少其与中鼻甲的连接，降低总鼻道被肉芽组织阻塞的概率。

六、鼻甲和鼻中隔结构的保护问题

经鼻-蝶入路手术中，有时为了扩大侧方(主要是海绵窦)显露，需要切除同侧中鼻甲，但如果仅仅是处理垂体窝内病灶，则切除中鼻甲就是多余的。有些医生为了手术方便，常规切除中鼻甲，这肯定不属于微创之道。因为鼻甲结构的缺失，导致鼻腔空间宽大，原来三个鼻甲结构起伏穿插而湿润鼻腔的作用消失了，加之黏膜的机械损伤或电灼，可致鼻腔容易干燥，对呼吸气流感知异常。鼻甲黏膜的挫伤、糜烂、切除、电凝等处理，还可造成嗅觉丧失。

还应关注术后鼻中隔骨质是否缺失、黏膜的损伤程度及蝶窦前壁黏膜有否保存。显微镜下经单鼻孔手术中，鼻中隔切口有多个变种，从鼻前庭切口到经蝶窦口扩大开窗入路均有报道，从微创角度看各有利弊。我们曾经做过各类切口，均有经验与教训，曾经激进过，也曾经保守过[9, 24]。有人说，鼻中隔的骨部没有用处，不必保留。但是，我们在门诊的确遇到过经鼻显微手术或内镜手术后鼻梁塌陷的病例。我们早前做经鼻-蝶手术时，曾常规咬除鼻中隔骨质，后来仅在筛骨垂直板与犁骨交界区折断骨板，再向对侧推开，足可满足垂体瘤切除术的需要。经唇下入路虽然很少有人做了，但当时该入路的确有很多微创性，首先是鼻中隔黏膜完好保护，其次是不损伤鼻甲。缺点是路径远，切除了鼻中隔骨部，也容易出现上唇麻木感。

关于扩鼻器，是放在鼻腔内还是放在鼻中隔的结构之间(两侧黏骨膜之间，或黏骨膜与鼻中隔骨质之间)？直接放在鼻腔内者，可能造成蝶窦前壁黏膜缺损，使蝶窦向鼻腔开放。放在鼻中隔内者，既未直接卡伤鼻黏膜，也因为中隔黏膜的复位而使蝶窦重获相对封闭状态。

七、蝶窦的手术创伤问题

蝶窦是一个空腔器官，黏膜不断分泌液体湿润窦腔，多余的分泌物自双侧窦口流向鼻腔。经鼻蝶入路显微手术时，原则上应在满足充分病变显露、显微操作及肿瘤切除的基础上，进行最小范围的蝶窦骨质磨除和适当的鞍底骨质开窗。骨质若磨除不充分，可限制硬脑膜的开放范围，影响肿瘤全切除。骨质若过多磨除，不符合微创理念，而且容易损伤颈内动脉和海绵窦，或可出现严重并发症。

一些患者蝶窦气化较好，视神经隆突和颈动脉隆突显著，甚至覆盖视神经或颈内动脉的骨质存在裂隙或缺如。如果剔除该处的黏膜，术毕蝶窦又向鼻腔开放，必然窦腔干燥，对这些结构就会有损伤，但其后果尚无人评估。蝶窦腔的湿化如同鼻腔要湿化一样，这也就不难理解为什么临床上常要给某些患者做气道雾化。有些医生习惯于将蝶窦黏膜全部剔除，目的是避免术后形成蝶窦黏液囊肿。但这也同时损伤了出入骨质的血管，当时即渗血，干扰手术进程，而且有研究发现，这可能导致术后部分骨质MRI信号改变。

经鼻-蝶术后保持蝶窦的通畅引流也很重要。因为无论手术多么微创，蝶窦黏膜的创伤都存在，瘤腔都有一些渗液，若要让这些渗液或液化的血凝块经过狭小的窦口满意地流出来，常有一定难度。因此，我们常规在窦腔内放置一条外引流管，次日早上拔除。我们也反对在蝶窦腔内填塞明胶海绵等材料，因为吸收很慢，会刺激黏膜分泌较多分泌物，也会阻塞窦口，促使蝶窦黏液囊肿、蝶窦炎、异物性肉芽肿的形成，并可造成长期蝶窦高压和头痛。

八、展望

微创与手术工具有关，但更决定于手术者的理念与技巧。它应该是解剖结构的保护，是生理状态的维持，是患者舒适感的追求，也是加速康复外科的需求。经鼻-蝶入路手术中，自鼻孔到蝶鞍，所有组织和结构都应珍惜，同时还应关注患者围手术期的不适感，特别是鼻部并发症。相信多年之后，一定会有人对当下流行的形形色色的经鼻入路手术技术做出客观的评价。