1 194例垂体腺瘤经鼻蝶入路显微手术治疗分析

余云湖 冉启山 张大建 张川 张建宁

(1遵义医学院第三附属医院神经外科，贵州 遵义 563002; 2遵义医学院附属医院脑血管病科，贵州 遵义 563000; 3天津医科大学总医院神经外科，天津 300070)

垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的10%～15%。随着医学检查技术发展，垂体腺瘤的发现率明显增加，正常人群随机MRI检查时垂体腺瘤发现率为10.0%～38.5%(平均22.5%)[1]。近年来收治的垂体腺瘤患者约占同期颅内肿瘤的23.1%，超过了胶质瘤和脑膜瘤。垂体腺瘤的手术方式经过不断改良，目前约90%以上的垂体瘤经单鼻孔-蝶窦入路手术，其死亡率小于0.5%。

一、对象与方法

1.一般资料：收集2000年至2010年收治的垂体腺瘤患者1 194例(包括2例甲介型鞍底患者)，男578例，女616例；年龄在11岁至86岁之间，中位年龄40.4岁；病程1 d至25年。

2.临床表现：主要为视力下降、视野缺损、头痛及内分泌紊乱。按照Hardy分级，Ⅰ级197例(16.5%)，Ⅱ级416例(34.8%)，Ⅲ级508例(42.5%)，Ⅳ级62例(5.2%)，Ⅴ级11例(1%)。侵袭性垂体腺瘤637例(53.4%)，按改良Hardy分级：Ⅲ级504例，Ⅳ级120例，Ⅴ级9例。

3.内分泌功能检查：分泌型垂体腺瘤相应的激素水平增高；非分泌型腺瘤体积小于20 mm者很少影响激素水平；体积大于20 mm者，30%的患者有肾上腺皮质和/或甲状腺激素水平下降。泌乳素(prolactinoma, PRL)腺瘤及以PRL为主的多激素腺瘤中，血PRL>200 ng/mL者占60%；黄体生成素(luteinizing hormone, LH)及卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)腺瘤其临床表现与非分泌型腺瘤相似，诊断需根据病理检查确定；多数促肾上腺皮质激素(adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH)腺瘤患者有Cushing综合症表现，血、尿皮质醇增高，1/3患者ACTH增高；生长激素(growth hormone, GH)腺瘤患者多有肢端肥大表现，1/2患者可有GH升高。

4.经单鼻孔-蝶窦手术治疗：患者取仰卧位，略抬高头位，以降低静脉压，减少术中出血。在显微镜下，经单侧鼻孔，沿中鼻甲方向放置鼻扩张器，于中段鼻中隔(距蝶窦前壁1.5～2.0 cm处)的粘膜做弧形粘膜切口，大小以扩张器的叶片为尺度。分离鼻中隔粘膜，并在蝶窦前壁的近蝶嘴处折断骨性鼻中隔，连同对侧鼻中隔粘膜一并向对侧推移(注意勿伤对侧鼻中隔粘膜)。经粘膜切口重新放置扩张器，充分显露蝶窦前壁。显露范围以蝶窦开口作为上极，以骨性鼻中隔的断端作为中线的骨性标志。以骨凿、咬骨钳或磨钻打开蝶窦前壁(直径1.5 cm)，将鼻扩张器叶片插入。以C形臂或神经导航确认鞍底部位。打开鞍底骨质直径1.0 cm。穿刺确认无血管后，“×”切开鞍底硬膜。以先周边后中央的顺序切除肿瘤，注意辨认鞍隔和观察其位置，确定是否有脑脊液漏。如有脑脊液漏迹象，应取自身脂肪、筋膜或肌肉严密封堵。肿瘤切除完毕，止血满意后，常规行鞍底重建。取出扩张器，经对侧鼻腔复位鼻中隔，将粘膜瓣复位后以生物胶将其与鼻中隔粘合。鼻腔不进行填塞。

二、结果

1.术后MRI检查：本组患者肿瘤全切除1 037例(86.9%)，次全切除121例(10.1%)，大部分切除27例(2.2%)，部分切除9例(0.8%)。采用内窥镜及神经导航技术辅助的患者，肿瘤的全切除加次全切除率达97%。

术后3 d症状缓解1 077例(90.2%)，无改善102例(8.5%)，加重15例(1.3%)。术后并发症中尿崩458例(34.7%)，电解质紊乱183例(15.3%)，垂体功能低下35例(2.7%)，脑脊液漏21例(1.8%)，出血4例(0.3%)，感染2例(0.17%)，死亡1例(0.1%)。

2.随访：本组患者随访6个月～5年，平均随访时间36个月。术后7 d内、1个月、3～8个月行强化MRI复查，以后每年随访1次。术后1 w内复查血清激素水平，如有异常以后每个月复查血清激素水平直至激素治疗满意，或结合复查的头颅MRI情况决定后续治疗。术后随访资料完整者1 128例(94.5%)。长期随访，治愈率91.7%，有53例复发，其中38例行二次手术，其他患者行放疗或药物治疗。长期存在的并发症不多，主要为垂体功能低下，需长期激素替代治疗，以老年患者居多。

三、讨论

经蝶显微手术切除鞍区肿瘤具有良好的治疗效果和较小的手术风险，且不直接干扰视神经、下视丘、脑组织及脑血管，其创伤及并发症发生率远小于开颅手术，现已成为垂体瘤等鞍区肿瘤的最主要手术方式。

1.经蝶手术适应证：经蝶显微手术是绝大多数垂体瘤的首选治疗方法。若术者技术娴熟，借助良好的术中辅助设备，相当部分(83%)侵袭性垂体腺瘤(改良Hardy分级Ⅲ～Ⅴ级者)亦能达到满意的切除率和视路减压效果[2]。随着高速磨钻、C形臂和神经导航的广泛应用，甲介型鞍底不再是经蝶入路的禁忌证。

2.术前评估：术前应行完整的内分泌功能评估，了解下丘脑-垂体-靶腺的功能，从而有效预防和治疗因垂体功能低下而出项的危险。对于术前甲状腺功能减退 (低于正常值70%)的患者，给予甲状腺素片口服，以防术中和术后出现“甲状腺危象”。术前肾上腺皮质功能低下的患者给予肾上腺皮质激素以改善皮质醇缺乏，防止术后出现“垂体危象”。另外术前有电解质紊乱、糖尿病、高血压的患者，应调整至病情稳定后方可进行手术。

3.经鼻蝶手术：切除肿瘤时采取由下至上，先周边后中央，由浅逐深的刮除方法，以防止鞍膈塌陷过早，妨碍四周肿瘤切除。在鞍隔过早下降的情况下，可用棉片托起鞍隔，切除周围残余的肿瘤。对于巨大肿瘤，注意肿瘤的切除顺序，是确保最大限度切除肿瘤的有效操作方法[3]。近年来，术者结合神经内镜、神经导航和术中核磁共振的辅助，肿瘤全切率大大提高，本组Hardy Ⅲ级垂体瘤全切+次全切率为94.1%，而Ⅳ～Ⅴ级者全切+次全切率可达到79.5%。另外，切除肿瘤同时应尽量保护正常垂体组织，避免损伤被压薄的正常垂体而导致的术后垂体功能低下。Sumida等[4]发现，56%正常垂体移位到肿瘤的后方，28%垂体组织包绕肿瘤，8%在肿瘤后上方。本组术中所见到的正常垂体大部分包绕于肿瘤周围，后方或上方次之，少数位于肿瘤后下方。本组常规修补鞍底，尽量恢复正常解剖层次。在此基础上鼻腔常规不做填塞，避免了患者因填塞鼻腔造成的在恢复过程中呼吸不适感。笔者认为对于脑脊液漏的修补，应在鞍内、鞍底和蝶窦内封堵严密，而鼻腔填塞对修补无意义，只能增加患者痛苦。脑脊液鼻漏是术后较为常见的并发症，而颅底重建可以有效的防止术后颅底脑膨出、脑脊液漏，这是经鼻-蝶入路手术成功与否的关键环节。故经鼻蝶入路可作为绝大多数垂体瘤的首选手术方式，具有损伤小、垂体功能保存率高、手术时间短、肿瘤全切率高、并发症少、术后康复时间短、手术死亡率极低等优点[5]。

4.术后并发症：经蝶手术并发症的发生有许多因素，如患者年龄、术前全身状况、手术适应证的选择、肿瘤大小和浸润范围、术者手术技能等。尿崩是垂体瘤术后的最常见的并发症，文献报道经蝶手术尿崩症发生率平均为18.3%，其中12.4%需要药物治疗，永久尿崩症为1.4%～2.0%。本组一过性尿崩发生率34.7%，而永久性尿崩发生率仅为0.6%。笔者认为尿崩与肿瘤大小和切除程度有一定的相关性，肿瘤切除彻底，残存的垂体后叶和垂体柄易受影响，术后尿崩的发生率高。尿崩可导致电解质紊乱，以低钾血症多见。脑脊液漏是另一常见并发症，发生率1.3%～9.6%，本组病例发生率为1.8%。本组以自体脂肪、筋膜封堵漏口，并严密观察术后情况，患者需严格卧位。一旦术后出现脑脊液漏，应行腰穿放置导管行脑脊液持续引流，营养支持，多数患者可在1 w左右自愈。若超过1 w，拔除脑脊液持续引流后脑脊液漏仍持续，则应需考虑二次手术修补。术后垂体功能低下，可能是手术中将正常垂体组织切除过多造成，发生率1%～27%。对于有经验的医师，经蝶入路引起永久性的垂体功能低下比较少见。本组术后围手术期垂体功能低下发生率2.7%，永久性垂体功能低下发生率为1.1%，且多发生于术前已有垂体功能低下者，而术中辨识和保护正常垂体组织相当重要。其它并发症如感染、出血等均较少见，本组死亡率0.1%，低于文献报道的0.5%。

5.随访分析：随访调查中，笔者发现术后3～6个月，鞍隔降至最低水平，鞍内止血材料、堵塞的脂肪及血肿完全吸收，症状基本稳定，若肿瘤有残留，经MRI增强扫描后能很好地显示，故该时期为术后最佳复查时间。本组资料成功随访者1 128例(94.5%)，术后症状缓解率96.9%，治愈率91.7%，复发率4.7%，低于国外报道垂体腺瘤复发率为7%～35%。垂体腺瘤术后的复发一直是临床上比较棘手的问题。公认的垂体腺瘤术后复发诊断标准有两个：一是术后已缓解的临床症状重新出现，MRI或CT复查发现肿瘤再生或术后残留肿瘤增大者；二是影像学检查阴性，但内分泌检测发现已降低的激素水平再次异常升高者。目前认为肿瘤的侵袭性生长和肿瘤残存是垂体腺瘤术后复发的主要原因。

总之，经蝶窦显微镜下切除垂体腺瘤手术创伤小、时间短、能取得满意疗效，而且创伤小、恢复快、适用于肿瘤大部分位于鞍内或向蝶窦生长的患者，具有疗效佳、并发症少、预后好等优点，这与朱成明等[6]报道相符，且随着神经外科设备和技术的不断发展，经鼻蝶入路鞍区肿瘤的手术治疗在不断完善，尤其是神经内镜及神经导航技术的发展，使经鼻蝶手术的质量得到了进一步提高[7]。